·论著·

引用本文：田野, 杜观祥, 阚敬保, 等. 改良多隧道法内镜黏膜下剥离术治疗长度大于8 cm食管全周浅表癌的临床研究[J]. 中华消化内镜杂志, 2022, 39(12): 983-987. DOI: 10.3760/cma.j.cn321463-20220703-00341.

改良多隧道法内镜黏膜下剥离术治疗长度大于8 cm食管全周浅表癌的临床研究

田野1 杜观祥2 阚敬保1 刘敏1 柏建安1 刘禹3 汤琪云1

1南京医科大学第一附属医院老年消化科，南京 210029；2滨海县人民医院消化内科，盐城 224000；3淮安市淮安医院内镜中心，淮安 223200

通信作者：汤琪云，Email：tqy831@163.com

【摘要】　目的　探讨改良多隧道法内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal multi‑tunnel dissection，ESMTD）治疗轴向长度>8 cm食管全周浅表癌的有效性和安全性。方法　回顾性分析南京医科大学第一附属医院2018年1月—2021年12月治疗的79例病变长度>8 cm的食管全周浅表癌患者资料。根据治疗方法将患者分为改良ESMTD组（32例）和外科手术组（47例），对比分析两组的整块切除率、完全切除率、手术时间、住院时间、医疗费用及手术相关并发症等指标。结果　改良ESMTD组和外科手术组的整块切除率均为100.0%（ χ 2=0.000， P =1.000），完全切除率分别为96.9%（31/32）和97.9%（46/47）（ χ 2=0.000， P =1.000）；改良ESMTD组手术时间短于外科手术组［（150.5±17.2）min比（185.8±15.2）min， t =9.527， P <0.001］，术后发生迟发性出血［3.1%（1/32）比10.6%（5/47）， χ 2=0.648， P =0.421］、迟发性穿孔［3.1%（1/32）比4.3%（2/47）， χ 2=0.000， P =1.000］发生率与外科手术组差异无统计学意义，术后C反应蛋白［（64.3±6.9）mg/L比（89.2±7.4）mg/L， t =15.634， P <0.001］、中性粒细胞水平［（10.1±1.4）×109/L比（13.1±1.2）×109/L， t =15.083， P <0.001］低于外科手术组。改良ESMTD组住院时间短于外科手术组［（9.2±1.2）d比（11.5±1.2）d， t =8.363， P <0.001］，医疗费用少于外科手术组［（3.2±0.3）万元比（5.9±0.6）万元， t =26.384， P <0.001］。结论　与传统外科手术相比，改良ESMTD治疗轴向长度>8 cm的全周食管浅表癌疗效确切，安全性好，且住院时间短，医疗费用少，保留了食管的完整性，提高了患者术后生活质量，具有较良好的临床应用价值。

【关键词】 食管鳞状细胞癌； 食管浅表癌； 内镜黏膜下剥离术； 改良多隧道法内镜黏膜下剥离术； 并发症

基金项目：江苏省老年健康引进新技术项目（LX2021001）；江苏省医学重点人才项目（ZDRCA2016008）

A clinical research of modified endoscopic submucosal multi‑tunnel dissection for superficial circumferential esophageal cancer over 8 cm in length

Tian Ye1, Du Guanxiang2, Kan Jingbao1, Liu Min1, Bai Jian'an1, Liu Yu3, Tang Qiyun1

1 Department of Geriatric Gastroenterology, The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing 210029, China; 2 Department of Gastroenterology, Binhai County People's Hospital, Yancheng 224000, China; 3 Endoscopy Center, Huai'an Hospital, Huai'an 223200, China

Corresponding author: Tang Qiyun, Email: tqy831@163.com

【Abstract】 Objective　To investigate the efficacy and safety of modified endoscopic submucosal multi-tunnel dissection (ESMTD) for superficial circumferential esophageal cancer with an axial length of more than 8 cm. Methods　Data of 79 patients with superficial circumferential esophageal cancer with lesion length of more than 8 cm who were treated in the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University from January 2018 to December 2021 were retrospectively analyzed. Patients were divided into modified ESMTD group (32 cases) and surgery group (47 cases) according to the treatment. The en bloc resection rate, complete resection rate, operation time, hospitalization time, medical expenses, incidence of procedure-related complications of the two groups were compared. Results　The en bloc resection rate in the modified ESMTD group and the surgery group were both 100.0% ( χ 2=0.000, P =1.000), and the complete resection rate were 96.9% (31/32) and 97.9% (46/47) ( χ 2=0.000, P =1.000), respectively. The operation time in the modified ESMTD group was shorter than that in the surgery group (150.5±17.2 min VS 185.8±15.2 min, t =9.527, P <0.001). The incidence of delayed bleeding [3.1% (1/32) VS 10.6% (5/47), χ 2=0.648, P =0.421] and delayed perforation [3.1% (1/32) VS 4.3% (2/47), χ 2=0.000, P =1.000] in the two groups were not statistically different. Postoperative C-reactive protein (64.3±6.9 mg/L VS 89.2±7.4 mg/L, t =15.634, P <0.001) and neutrophil levels [(10.1±1.4)×109/L VS (13.1±1.2)×109/L, t =15.083, P <0.001] were lower in the modified ESMTD group than those in the surgery group. The hospital stay of the modified ESMTD group was shorter than that of the other group (9.2±1.2 d VS 11.5±1.2 d, t =8.363, P <0.001), and the medical expense was less than that of the surgery group (32±3 thousand yuan VS 59±6 thousand yuan, t =26.384, P <0.001). Conclusion　Compared with traditional surgery, modified ESMTD for the treatment of superficial circumferential esophageal cancer with an axial length >8 cm has definite curative effect, safety, short hospital stay, and low medical costs, and can preserve the integrity of the esophagus and improve the quality of life of patients. It has good clinical application value.

【Key words】 Esophageal squamous cell carcinoma; Superficial esophageal cancer; Endoscopic submucosal dissection; Modified endoscopic submucosal multi‑tunnel dissection; Complications

Fund program: Jiangsu New Technology Introduction Project for Geriatric Health (LX2021001);Jiangsu Key Medical Talents Program (ZDRCA2016008)

内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）因创伤小、术后恢复快、费用低廉，作为食管浅表癌的一种有效治疗方式已达成共识［1‑2］。针对食管较长段环周病变，有内镜专家结合ESD和隧道技术，发展出隧道法内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal tunnel dissection，ESTD）［3］，在临床已得到进一步应用。然而当食管浅表癌病变轴向长度>8 cm时，无论单隧道还是多隧道内镜剥离均非常困难。本研究组在ESTD的基础上提出改良多隧道法内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal multi‑tunnel dissection，ESMTD）治疗长段（>8 cm）食管全周病变，并回顾性分析比较改良ESMTD和外科手术治疗长度>8 cm的食管全周浅表癌及癌前病变的疗效及安全性，探讨改良ESMTD在大面积食管浅表癌及癌前病变中的治疗价值。

资料与方法

一、病例筛选及资料收集

纳入2018年1月—2021年12月在南京医科大学第一附属医院行改良ESMTD或传统外科手术治疗且术后病理确诊为长度>8 cm的食管环周鳞状浅表癌或癌前病变患者。所有病例于术前活检确诊为食管鳞状细胞浅表癌或癌前病变，增强CT检查排除淋巴结转移及远处转移。所有内镜手术由完成食管ESD 100例以上的专科医师完成。

本研究为回顾性队列研究，将筛选出的患者分为改良ESMTD组和外科手术组，分析患者年龄、性别、肿瘤部位分布情况，比较两种方法的整块切除率、完全切除率，统计术后出血、穿孔、感染等并发症发生率、手术时间、住院时间、医疗费用等。本研究经南京医科大学第一附属医院伦理委员会批准（论理审批号：2022‑SR‑606），所有患者签署相关知情同意书。

二、治疗过程

1.改良ESMTD组：（1）患者插管麻醉下，送入日本Olympus 260Z放大内镜，依次在白光、窄带光成像联合放大内镜及碘染色下观察病变形态、范围、边界，判断浸润深度；高频能量发生器（德国ERBE VIO‑300D）设定 endo cut Ⅰ自动电切、柔和电凝模式、效果4、功率60 W，选用日本Olympus Dual刀分别沿病变不染区肛侧、口侧距边缘0.5~1.0 cm处烧灼标记，后用维生素C无菌生理盐水冲洗食管管腔脱碘；（2）注射针在标记点周围30°斜面进入黏膜下层，注射生理盐水+靛胭脂+肾上腺素注射液，黏膜充分隆起后，用Dual‑Q刀环周切开肛侧及口侧黏膜，选口侧6点、11点、1点位置，通过食管疏松的黏膜下层建立2条或3条“隧道”，形成相对稳定的内镜操作空间；（3）采用金属止血钳代替针状刀进行隧道内剥离，遇到血管预凝；（4）隧道内由肛侧向口侧逐步剥离隧道之间的黏膜下层组织，经内镜向肛侧推送已剥离的成团黏膜，将团块卡在食管管腔中，达到牵拉的效果，使隧道间隔的黏膜下层充分拉长、显露，直视下切断，以此法反复向上推进，完整剥离病变；（5）取出标本后，再次进镜充分电凝止血；（6）术毕助手对切除的病变进行标记、测量、拍照、固定，送病理检查。手术过程见图1。

2.外科手术组：传统开胸方式切除病灶。气管插管、全身麻醉后做手术切口，逐层切开进入胸腔，传统术式切除病灶后行食管胃吻合术，严密止血，检查无活动性出血，逐层关胸，切口缝合。

所有切除的肿瘤组织进行病理及免疫组化精准评估。病变整块切除且侧切缘、基底切缘均未发现病变者视为完全切除。

图1　改良多隧道法内镜黏膜下剥离术切除长轴9 cm食管全周病变 1A：白光示食管全周黏膜发红，边界清晰，表面粗糙，局部颗粒样改变；1B：窄带光成像联合放大内镜见迂曲、扩张、大小不一、形状不一的食管上皮内乳头状毛细血管袢，符合1型，观察到小乏血管区域；1C：1.0%卢戈碘液喷洒后食管全周长达9 cm不染、淡染区，边界清晰；1D：肛侧标记隆起后切开；1E：口侧黏膜切开，金属止血钳代替针状刀建立隧道；1F：隧道内预先凝固血管；1G：保留口侧黏膜，自下而上完成隧道内剥离；1H：利用大块黏膜易嵌顿食管腔的特点，牵拉、暴露隧道间隔的黏膜下层，直视下剥离；1I：切除标本图像；1J：切除标本病理组织学图像，见核大、深染的异型细胞占据食管上皮全层，局部突破基底膜，成团状向黏膜固有层浸润 HE ×200

三、术后随访

所有患者每年2~3次内镜及胸腹部增强CT检查。术后出现狭窄时常规探条扩张，待创面瘢痕化后置入覆膜金属支架持续扩张。

四、统计学方法

采用SPSS 25.0软件完成统计分析，连续性变量符合正态分布，用± s 表示，两组间比较采用 t 检验，分类变量用例（%）表示，两组间比较采用卡方检验或Fisher精确概率法。 P <0.05为差异有统计学意义。

结果

一、病例基本资料

共筛选出79例患者，其中男53例、女26例，平均年龄59.8岁，病变位于食管上段15例、中段42例、下段22例。经改良ESMTD治疗32例，外科手术治疗47例，两组基线资料比较差异无统计学意义（表1）。根据2002年消化道肿瘤巴黎分型标准［4］，改良ESMTD组术后病理分型为M1型（原位癌）16例、M2型（黏膜固有层）9例、M3型（黏膜肌层）5例、SM型（黏膜下层）2例。

表1 行改良ESMTD或外科手术治疗的长段全周食管浅表癌患者基线资料比较

注：ESMTD指多隧道法内镜黏膜下剥离术；a采用Fisher精确概率法

二、临床结果

79例患者手术均顺利完成，改良ESMTD组平均手术时间150.5 min，明显短于外科手术组的185.8 min（ P <0.001）。环周缺损长度平均12.1 cm。ESMTD组、外科手术组整块切除率均为100.0%，完全切除率分别为96.9%、97.9%，差异无统计学意义（ P >0.05）。ESMTD组术后炎性指标优于外科手术组（ P <0.001），术后胸痛时间短于外科手术组（ P <0.001）；ESMTD组胸腔积液5例，外科组25例，差异有统计学意义（ P =0.001）；两组术后迟发性出血、穿孔、食管瘘发生率差异均无统计学意义（ P >0.05）。ESMTD组术后恢复进食时间及住院时间均短于外科手术组（ P <0.001），医疗费用少于外科手术组（ P <0.001）。具体数据见表2。

表2 不同术式治疗长段全周食管浅表癌的临床结果对比

注：ESMTD指多隧道法内镜黏膜下剥离术；a采用Fisher精确概率法

三、术后随访

术后患者随访时间6~46个月。改良ESMTD组中1例患者黏膜下浸润大于200 μm，基底切缘阳性伴脉管内侵犯，追加手术。外科手术组中1例患者切缘阳性，术后进行辅助化疗。2例未完全切除患者定期复查，未见复发。两组所有治愈性切除病例中未见原发病灶的残留、复发和相关死亡。

讨论

食管癌在我国高发，每年新发病例超22万例，死亡约20万例［5］，早期五年生存率可达90%以上，而中晚期五年生存率不足30%［6‑7］。ESD已成为浅表癌标准治疗术式，适应证范围也在逐渐扩大［8］。其衍生的隧道内镜技术ESTD临床安全性也较好［9‑12］。然而因轴向长度>8 cm食管环周浅表癌范围广泛，ESTD剥离过程中会出现大块黏膜塌陷，内镜缺少足够操作空间，致使手术视野不清，易误伤血管，操作时间延长，麻醉意外、穿孔、纵隔感染等并发症风险随之增加。最终不得不分块剥离或圈套切除，增加病理评估难度，此外，因不能完全切除，需追加外科扩大治疗。

为此，本研究组提出改良ESMTD治疗长度>8 cm食管全周病变，此法具有视野清晰、手术时间缩短、剥离速度增快、出血量减少、肌层损伤风险降低、肿瘤根治性切除率高等优点。主要表现在以下几点：（1）ESTD选6、10、2点位建立隧道，处理较长病变时，建立10点和2点隧道时，内镜会不自主朝6点方位旋转，极易和6点位的隧道交通、融合，导致病变远端无法通过多隧道方式剥离，而ESMTD则取病变口侧6点、11点、1点位建立隧道口。（2）日本Olympus针状刀（Dual‑Q刀）前端接触面小，剥离时容易误损固有肌层。金属止血钳头端圆润且质硬，在黏膜下层可行钝性分离，且比Dual刀接触面积大，紧贴肌层剥离时，脉冲电流仅能切割疏松的黏膜下层，同时避免处理较大血管时频繁更换器械。本研究组采用金属止血钳代替Dual刀进行隧道内剥离，发现此法可有效减少肌层损伤，也减少对病变黏膜的破坏，明显缩短手术时间。（3）改良ESMTD采取隧道内自下而上剥离，因其口侧形成牵拉固定的效果，隧道始终保持完整性，使操作空间稳定，视野始终清晰，这是改良ESMTD的主要精髓。（4）剥离过程中，隧道塌陷，经内镜向肛侧推送已剥离的成团黏膜以达到牵拉的效果，使隧道间隔的黏膜下层充分拉长、显露。

本研究中改良ESMTD组术后迟发性出血1例（3.1%），既往有长期阿司匹林使用史；外科手术组术后迟发性出血5例（10.6%），其中2例有长期阿司匹林使用史；以上3例术前均停药7~10 d。食管切除术后出血率为0.2%~5.8%，术前使用抗凝或抗血小板药物者出血率可高达22.2%［13‑15］。本研究外科手术组术后出血率偏高，考虑与部分患者术前抗血小板药物使用相关，但因总体病例数较少，术后出血与抗凝药物的关系有待进一步研究。

不完全切除是术后复发的主要因素。据报道，食管浅表癌ESD治疗的整块切除率为78%~100%，完整切除率为83%~100%，原位复发率为0%~3.5%［16‑18］。本研究纳入的病例中，改良ESMTD组整块切除率为100.0%，完全切除率为96.9%，完全性切除的病例术后随访原病灶无复发，疗效与既往研究相似。轴向长度>8 cm食管全周浅表癌因病变范围过大、内镜下剥离困难，传统多采用外科手术治疗，本研究接受改良ESMTD的患者整块切除率、完全切除率及术后复发率与外科手术组差异无统计学意义，疗效确切。但其复发及转移风险的评估尚需积累更多病例以及更长时间的随访来进一步研究。

综上所述，改良ESMTD治疗长度>8 cm的食管环周浅表癌是安全有效的。与外科手术相比，安全性和有效性一致，并且手术时间短、创伤小、费用低、住院时间短，有望进一步推广。

利益冲突 所有作者声明不存在利益冲突

作者贡献声明

田野：论文撰写、数据收集、经费支持；杜观祥：数据整理；阚敬保：数据整理及分析；刘敏：数据收集及分析；柏建安：研究指导、论文修改；刘禹：研究指导；汤琪云：论文修改、研究指导、经费支持

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DOI：10.3760/cma.j.cn321463-20220703-00341

收稿日期 2022-07-03 本文编辑 朱悦