影响连枷胸预后的因素( 附 226 例临床分析)
王雪海，甘崇志，谢家勇，陈 凡，舒 骏，丛 伟△
( 四川省医学科学院·四川省人民医院胸外，四川 成都 610072)
【摘要】 目的 连枷胸是一种严重的胸外伤，其常伴随着严重的肺挫伤并往往危及生命。在本次研究中，我们就受伤部位等情况分析了影响连枷胸预后的因素。方法 在2006 年1 月 ～ 2011 年9 月有226 例患者因连枷胸在我院治疗，其中 183 例男性，43 例女性。患者的受伤部位、机械通气情况、预后情况及损伤严重程度评分( Injury severity score，ISS 评分) 被加以统计分析。有 142 例( 62. 8% ) 患者进行了机械通气治疗，在该 142 例患者中，有 96 例患者随后行了气管切开术。有 108 例患者行了肋骨内固定术。结果 引起连枷胸的主要原因为车祸( 167 /226，73. 9% ) 。所有患者 ISS 评分平均为 66. 8 分。按照受伤部位将患者分为两组。一组为前胸受伤组，其往往伴有双侧肋软骨分离( Ⅰ组，n = 83) ，另一组为单侧后外侧胸壁受伤组( Ⅱ组，n = 143) 。Ⅰ组患者相对于Ⅱ组患者，ISS 评分显著增高( 71 /56，P = 0. 02) ，需要机械通气支持的比例也较高，病死率也显著增高( P = 0. 03) 。合并有颅脑损伤的患者病死率较高( 16% ) ，远远高于单纯连枷胸患者( 无死亡) ，合并有颅脑损伤的患者的 ISS 评分平均为 76，显著高于单纯连枷胸患者( ISS 评分 57. 1，P ＜0. 01) 。败血症和蛛网膜下隙出血是主要死因。55 岁以下患者( 低龄组，n = 135) 的平均 ISS 评分为 55. 3，55 岁及以上患者( 高龄组，n =91) 的平均 ISS 评分为 70. 3( P = 0. 032) 。高龄组病死率比低龄组显著升高( 8. 8% vs 0. 7% ，P = 0. 03) 。结论 尽管长时间机械通气预后不佳，但早期气管插管及机械通气对于连枷胸患者的治疗是极其重要的。气管切开和纤支镜检查及吸痰 是十分有效的措施。高龄及合并颅脑损伤是导致患者死亡的高危因素，前胸部位受伤导致的双侧肋软骨分离也增加了病 死率和机械通气的比例。
【关键词】 连枷胸; 机械通气; 治疗; 手术
【中图分类号】 R 655 【文献标识码】 A 【文章编号】 1004-0501( 2013) 03-0312-03
Factors affecting prognosis of flail chest: report of 226 cases．
WANG Xue-hai，GAN Chong-zhi，XIE Jia-yong，et al． Si- chuan Academy of Medical Sciences
Sichuan Provincial People's Hospital，Chengdu，Sichuan 610072，China
【 Abstract 】 Objective Flail chest is most often accompanied by significant underlying pulmonary parenchymal injuries and may constitute a life-threatening thoracic injury． In this study we evaluated the treatment modalities for flail chest depending on the effect of trauma localization on mortality and morbidity． Methods Between January 2006 and September 2009，226 pa- tients( 183 males /43 females) were treated for flail chest． Location of the trauma in the chest wall，mechanical ventilation sup- port，prognosis and injury severity score( ISS) were recorded for all patients． Mechanical ventilation support was given in 142 pa- tients( 62. 8% ) ，and 96 of these 142 patients required subsequent tracheostomy． Internal fixation was used in 108 patients． Re- sults The major cause of flail chest was a car crash in 167 of 226 patients( 73. 9% ) ． Median ISS was 66. 8 for all patients． The patients with flail chest who had bilateral costochondral separation ( anterior chest location) ( group I，n = 83) had a significantly higher ISS than those with single-side posterolateral flail chest ( group II，n = 143; ISS: 71 /56; P = 0. 02) ． The need for mechanical ventilation support was also higher in the group with bilateral costochondral separation． Mortality was higher in group I than in group II ( P = 0. 03) ．Patients with a cranial trauma and flail chest had a higher mortality( 16% ) than patients with only flail chest
( no mortality) ． The mean ISS was 76 for patients with cranial trauma and flail chest and 57. 1 ( P ＜0. 01) for patients with only flail chest． Sepsis and subarachnoid bleeding were the major causes of mortality． The mean ISS was 55. 3 for patients under the age of 55( n =135) whereas it was 70. 3 in those aged 55 and over( n = 91; P = 0. 032) ． Mortality in the older group was also higher( 8. 8% vs 0. 7% ; P =0. 03) ． Conclusion Early intubation and mechanical ventilation is of paramount importance in patients with flail chest． However，prolonged mechanical ventilation is associated with a poor outcome． Tracheotomy and frequent flexible bronchoscopy are an effective pulmonary toilet． Advanced age and accompanied cranial trauma was major risk factors for flail chest trauma mortality． Bilateral costochondral separation also in- creased the risk of mortality and the need for mechanical ventilation in patients with flail chest．
【 Key words 】 flail chest; mechanical ventilation; treatment; operation
严重的闭合性胸部损伤可导致多根多处肋骨骨折，使胸廓完整性破坏，局部胸壁失去肋骨支撑而软化，并出现反常呼吸即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突称为连枷胸。连枷胸常合并有肺挫伤，其是诱发急性呼吸窘迫综合征( ARDS) 的重要因素，且肋骨断端还可能刺伤肺组织或因肋间血管损伤造成血气胸。连枷胸的治疗是胸外科常见的难题。据报道其病死率高达 5% ～ 36%［1，2］。在本次研究中，我们分析了影响连枷胸预后的因素。
1 资料与方法
1. 1 一般资料: 在 2006 年 1 月 ～ 2011 年 9 月有 226 例患者因胸部钝性伤导致连枷胸在我院治疗，其中男183 例，女 43 例。平均年龄( 52 ±14) 岁( 15 ～ 82 岁) 。受伤原因: 车祸伤 167 例( 73. 9% ) ，高处坠落伤 36 例， 重物砸伤 13 例，斗殴伤 5 例，爆炸伤 2 例，挖掘机压伤胸部 2 例，电锯伤 1 例。合并有腹腔脏器破裂出血 41 例、骨折 89 例、心脏损伤 21 例、颅脑损伤 52 例、腹腔脏器穿孔 8 例、气管断裂 3 例。本组患者均有不同程度胸痛、呼吸困难，或同时伴有出现明显反常呼吸，呼 吸不规则，呼吸频率增快，伴咯血痰; 血气分析提示不同程度的低氧或( 和) 二氧化碳潴留; 胸部 CT 或 X 线证实肋骨骨折、肺挫伤及相关合并损伤。按照受伤部位将患者分为两组: 一组为前胸壁受伤组，其往往伴有双侧肋软骨分离和部分胸骨游离( Ⅰ组，n = 83) ，另一组为单侧后外侧胸壁受伤组( Ⅱ组，n = 143) 。
1. 2 治疗方法: 有 142 例( 62. 8% ) 患者进行了机械通气治疗，在该 142 例患者中，有 96 例患者随后行了气管切开术。有 36 例患者单纯行了胸腔闭式引流术，有108 例患者根据受伤情况，分别或同时行了剖胸止血术、肋骨骨折内固定、胸腔扩清或肺叶修补术。对于合并其他脏器损伤者，根据伤情行相应处理。患者的受伤部位、机械通气情况、预后情况及损伤严重程度评分 ( Injury severity score，ISS 评分) 被加以统计分析。
1. 3 统计学方法: 使用 SPSS 17． 0 统计软件分析统计结果。计量资料以均数±标准差( x ±s) 表示，采用 t 检验。计数资料采用检验。P ＜0． 05 为差异有统计学意义。相关分析采用 Spearman 秩相关系数法分析。
2 结 果
全部患者的平均 ISS 评分为 66. 8 分( 35 ～ 79 分) 。Ⅰ组患者相对于Ⅱ组患者，ISS 评分显著增高( 71 /56， P = 0. 02) ，需要机械通气支持的比例也较高但差异无统计学意义( 61 /83，73. 5% vs 81 /143，56. 6% ，P =0. 08) ，病死率也显著增高 ( 7 /83，8. 4% vs 2 /143，1. 4% ，P = 0. 03) ( 见表 1) 。合并有颅脑损伤的患者病死率较高( 9 /52，17. 3% ) ，远远高于单纯连枷胸患者( 无死亡) ，合并有颅脑损伤的患者的 ISS 评分平均为76，显著高于单纯连枷胸患者 ( ISS 评分 57. 1，P ＜0. 01) 。败血症( n = 4) 和蛛网膜下隙出血( n = 4) 是主要死因，另一例死于肺部感染，呼吸衰竭。55 岁以下患者( 低龄组，n = 135) 的平均ISS 评分为55. 3，55 岁及以上患者( 高龄组，n = 91 ) 的平均 ISS 评分为 70. 3 ( P =0. 032) 。高龄组病死率也比低龄组显著升高( 8 /91， 8. 8% vs 1 /135，0. 7% ，P = 0. 03) 。
3 讨 论
连枷胸是闭合性胸外伤患者预后不良的一个独立的预测因素。大多数连枷胸患者由于严重的呼吸系统并发症需要机械通气支持。有合并症时，气管插管通常难以避免，一般宜尽早进行气管插管以避免急性呼吸衰竭所带来的相应并发症。
连枷胸是外力直接撞击胸壁引起局部胸壁多根多处肋骨骨折，胸廓完整性和稳定性被破坏，局部胸壁失去肋骨支撑而软化，并出现反常呼吸。连枷胸能引起呼吸和循环的衰竭，患者会感到呼吸非常困难，感觉空气象是从一个肺里吸到了另一个肺里，而不是呼出去了［3］。其结果是呼吸困难、低氧血症、紫绀和二氧化碳蓄积。
胸壁创伤的面积与患者的预后关系密切。连枷胸患者往往合并有肺挫伤，其是决定患者呼吸困难程度的主要因素［4］。在本组患者中，前胸壁受伤组( Ⅰ组) 的需要机械通气支持的比例和病死率显著高于单侧后外侧胸壁受伤组( Ⅱ组) 。这是因为前胸壁受伤者往往为双侧肺组织受损，肺挫伤面积更大，从而产生更严重的低氧血症。
损伤严重程度评分( ISS 评分) 是一个能帮助医生较准确判断胸外伤患者预后的工具［5］。在本组研究中，ISS 评分情况与患者的预后密切相关。
连枷胸的治疗方案和预后取决于其合并的损伤。单纯的连枷胸可通过胸带或胸壁护板外固定、面罩给 氧、无创呼吸机辅助呼吸和胸部物理治疗等方法改善 呼吸。充分的镇痛对于该类患者的恢复至关重要，它 能促进患者尽快恢复到正常的呼吸状态。对于诊断为 呼吸窘迫综合征( ARDS) 的患者应早期气管插管和机械通气辅助呼吸。解建等［6］认为对下列情况应及早行 气管切开和( 或) 适时行呼吸机辅助呼吸: ①呼吸窘迫， 经过治疗无明显减轻甚至加重; ②呼吸频率≥35 次/ min 或 ≤ 10 次 / min; ③ PaO2 ≤ 60mmHg 或 PaCO2 ＞ 50mmHg; ④氧合指数( PaO2 / FiO2 ) ≤300; ⑤合并严重休克、颅脑损伤等; ⑥气道梗阻。若并发肺部感染，则需延长机械通气时间，且预后不佳，本组 1 例患者就死于耐药菌引起的严重的肺部感染。此时应经常性做纤支 镜检查及吸痰或气管切开以保证有效的肺部分泌物清 理。对于合并的肺挫伤，应予以相应处理: 如严格控制液体入量，量出为入，并应保持较低的中心静脉压等。创伤早期，肺毛细血管内皮细胞通透性增加，胶体可渗 至间质内，加重肺水肿，故在急性肺损伤的早期不宜给 胶体液，如果创伤出血过多，最好输新鲜血，因为库存 1 周以上血液含微型颗粒，可引起微栓塞，损害肺毛细血管内皮细胞［7］。同时应早期大剂量使用糖皮质激素和祛痰剂。
开胸肋骨内固定术通常在处理其它合并损伤时同时进行［8］。本组有 108 例患者根据受伤情况，在进行剖胸止血术和/ 或胸腔扩清和/ 或肺叶修补术的同时行了肋骨骨折内固定术。本组采用了记忆合金肋骨环保器固定肋骨，方法简单，固定可靠，并发症少，其主要有以下优点: ①彻底清除胸腔内积血，冲洗胸腔，可有效预防凝固性血胸和胸腔内感染; ②有效固定大面积软化区，能尽快消除反常呼吸，减少机械通气导致的并发症［9］。
近年来提出了保护性通气策略概念，即低潮气量、容许高碳酸血症、低压和反比通气等。本组患者的机 械通气策略采用了小潮气量、高呼吸频率的保护性通 气策略，联合肺复张疗法，并适当给予镇静、镇痛，降低 氧耗，机械通气 24h 后SO2 、PaO2 、PaCO2 、PaO2 / FiO2 均 明显改善，达到良好通气。
有研究表明受伤严重程度和病死率与年龄呈正相关［10，11］。Albaugh 等［11］指出连枷胸患者年龄越大，病死率越高，且病死率也与 ISS 呈正相关。
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( 收稿日期: 2012-09-12)