马尾综合征1例
一、病情简介：
一）一般情况：患者赵**，女，57岁。
1、主诉："双下肢疼痛麻木无力、尿便*禁失**1月余"2016.05.23入院
现病史：1月余前患者弯腰捡物后出现右臀部疼痛，向下放射至右足，右下肢无力，尚可行走，2天后出现右足麻木，持续性，无发热、咳嗽、腹泻，无头痛、头晕、言语不清、肢体抽搐等，一附院骨科住院治疗，查腰椎CT及磁共振示“腰椎间盘突出”，诊断为“腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症”，给予“地塞米松、七叶皂苷、神经节苷酯、甲钴胺”等药物治疗，约1周后上述症状加重，同时出现左臀部疼痛、左下肢疼痛麻木无力，不能行走，伴大小便*禁失**，会阴部麻木，经治疗后双下肢麻木、疼痛症状有所减轻，仍有尿便*禁失**，自行出院，后出现发热，体温最高39℃，至“市骨科医院”诊断为“尿路感染”，给予抗感染治疗1周后体温正常出院，仍双下肢无力、尿便障碍，今为进一步诊治来我院，门诊以"脊髓病变？"收入我科
2.既往史：4年前因下肢疼痛于“153医院”诊断“腰椎间盘突出症”，行“腰椎间盘突出髓核摘除术”后症状缓解；否认“高血压、心脏病、糖尿病”史，否认近期呼吸道感染。
3、入院查体：T:37.2 ℃ P:90次/分 R:20 次/分 BP: 130/86mmHg（左）BP: 140/80mmHg（右）。体型肥胖。心肺腹（—），双下肢轻度指凹性水肿，足背动脉搏动可。
神经系统：神清、精神差，语利，颅神经（-）四肢肌张力正常，双上肢肌力Ⅴ级，双下肢肌力Ⅴ-级，双上肢腱反射（++），双下肢腱反射（+），双侧指鼻试验稳准，双侧跟膝胫试验欠稳准，右踝以下、左踝关节上5cm以下痛觉减退，右足关节位置觉、震动觉减退，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性，右侧直腿抬高试验阳性，无不自主运动。
二）影像检查
1、腰椎MR平扫检查（图2-3）
腰椎MRI：腰1-2、腰2-3、腰3-4、腰4-5及腰5-骶1椎间盘突出；平腰4椎体层面椎管内占位。
其他化验结果：c-反应蛋白35.42 mg/L。血常规、肝肾功能、电解质、心肌酶、凝血功能未见明显异常。
2、腰椎MR增强检查：平腰4椎体层面椎管内异常信号影，考虑腰椎间盘髓核脱出影（腰4-5）（图4-8）
3、 四肢肌电图：NCV：双下肢运动传导均未引出波形，双下肢感觉传导未见明显异常；F波：双侧胫神经F波未引出；H反射：双侧胫神经H反射未引出；SEP：双下肢P40波形未引出，N9潜时正常；双上肢深感觉通路未见明显异常；EMG：双侧胫前肌、双侧腓肠肌内侧头肌电图均呈神经源性损害改变，双侧股四头肌内侧头肌电图未见明显异常。诊断意见：提示马尾神经损害（图9）
二、讨论：
1、中老年女性，急性起病。
2、既往史：4年前因双下肢疼痛就诊，诊断腰椎间盘突出症，行腰椎间盘突出髓核摘除术后缓解。
3、临床表现：1个月前患者弯腰拾物后出现右臀部疼痛，放射至右足，右下肢无力，2天后出现右足麻木，持续性，CT腰椎间盘突出症，腰椎管狭窄症。治疗1周后症状加重，出现左臀部疼痛，左下肢疼痛麻木无力，不能行走，伴大小便*禁失**，会阴部麻木，治疗后症状缓解，仍有尿便*禁失**，后出现发热，门诊以：脊髓病变?收入院。
4、查体：四肢肌张力正常，双上肢肌力V级，双下肢肌力V-，双上肢腱反射++，双下肢腱反射+，双上肢指鼻试验稳准，双下肢跟膝胫试验欠稳准，右踝以下、左踝上5厘米以下痛觉减退，右足关节位置觉、振动觉减退，病例反射未引出，右侧直腿抬高试验阳性。
5、定位：腰膨大及以下。双下肢麻木、无力、尿便*禁失**、下肢腱反射减弱，双足深浅感觉减退。定性：压迫？依据：中老年女性，既往有腰椎间盘手术史，此次急性起病，表现为双下肢麻木无力，尿便*禁失**症状，症状逐渐加重，结合临床及磁共振检查提示。
6、（结果见前面）
肌电图显示：双侧胫前肌及双侧腓肠肌内侧可见插入电位延长，静息状态可见纤颤、正锐波，募集反应减少提示神经源性损害，累及双侧，定位在根或脊髓前角，双侧股四头肌肌电图正常，排除L4，定位L5 S1 S2，四肢体感诱发电位：双上肢体感诱发电位正常，双下肢体感诱发电位外周段N9（腘窝记录）潜伏期正常，说明脊神经节后感觉纤维正常，皮层电位P40未引出，考虑脊神经节前或脊髓后索病变。
肌电图提示：腰骶神经根病变，累及L5 S1 S2脊髓节段
结合临床，患者有大小便*禁失**，考虑脊髓马尾综合征，多见于椎管狭窄。
7、4年前患者曾腰椎间盘突出髓核摘除术，术后继发腰椎管狭窄属常见的并发症，从生物力学载荷的分布可知，腰椎间盘切除后势必造成椎间高度的丢失、剩余髓核的突出、前后纵韧带松弛以及腰椎不稳等，影响到椎管和神经根管的容积，导致腰椎管狭窄。