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导读
颅内动脉慢性闭塞常系颅内动脉粥样硬化狭窄病变进展所致，其临床症状的轻重与侧支代偿的好坏密切相关。血管内介入治疗作为干预手段之一，近期国内外文献都有报道，但目前在适应征的定夺、操作技术手段的应用和器械的选择方面还处在探索阶段。本周我们汇报的是一例右椎动脉V4段慢性闭塞介入开通的病例，具体如下。
病例详情
病情信息
男性，61岁。主因眩晕、视物不清伴饮水呛咳1月入院。
病后就诊当地医院，予以双抗+积极控制危险因素治疗，但症状持续无缓解，就诊期间核磁检查提示右延髓新近脑梗死，MRA示双椎及基底动脉显示欠佳（图1）。
图1
同期行DSA提示右椎动脉V4段发出右PICA后未见顺行显影（图2），左椎动脉V4段-基底动脉汇合处重度狭窄（图3），前循环向后循环的未见明显代偿（图4）。
图2
图3
图4
患者为进一步治疗收入我科。
既往高血压病、脂代谢紊乱、冠心病及吸烟史。
入院后继续给予双联抗血小板治疗（拜阿司匹林100 mg 1/日+波立维 75 mg 1/日）及降脂（阿托伐他汀钙 20 mg 1/日）。
血栓弹力图检查：AA抑制率98.2%、ADP抑制率47.7%。颅内CTA及后循环CT灌注检查提示：右椎动脉V4段未见显影，左椎动脉与基底动脉汇合处重度狭窄，右椎动脉V4段在汇合点以下有显影（图5）；双侧小脑半球低灌注，右侧为著（图6）。
图5
图6
椎基底动脉高分辨核磁提示右椎动脉V4段闭塞，闭塞段管腔内可见高信号（箭头），考虑血栓，左椎动脉V4段至基底汇合处见向心性斑块（三角）（图7）。
图7
术前讨论
1. 患者后循环症状反复发作，内科药物治疗无效。结合多个近期影像学检查结果（提示：基底动脉供血区域侧支代偿差，存在明显低灌注），考虑有血管内干预指征。
2. 治疗入路未考虑左椎动脉入路，理由包括：左椎动脉为非优势椎动脉；右AICA起至右椎动脉V4远端残端与基底动脉汇合处，左椎动脉V4-基底动脉支架置入后，有可能影响向右椎动脉V4段及右AICA的逆向血供。但选择右椎入路，面临的最大困难是闭塞段相对较长，穿越病变时操作相关风险较高；高分辨核磁提示闭塞段远段为血栓成分，微导丝通过血栓可能较为容易，但亦有发生开通后血栓顺血流栓塞基底动脉尖的可能。
治疗过程
全麻下双股动脉穿刺，分别置入6F及5F动脉鞘。6F导引导管置于右椎动脉V2段，Traxcess 微导丝与Echelon 10微导管同轴，经多次尝试后送达基底动脉（图8）；操作过程中见微导丝头端打折变向，此时手控导丝有阻力感，考虑是闭塞病变的近心端（图8箭头），当微导丝越过闭塞段进入血栓，此时微导丝及微管前行无明显阻力。
图8
微导管造影证实在基底动脉真腔后，交换技术送入Transend微导丝(0.014″300 cm)至左侧大脑后动脉P1段，送入Gateway球囊(2.0 mm×9.0 mm)从闭塞段远端向近心端扩张4次，扩张完造影示右椎动脉V4段无再通（图9）。
图9
此时经6F导引导管和放置在左椎动脉V1段的5F椎动脉造影导管行双路径图，以显示椎基底动脉系统。选用Apollo球囊扩张支架（2.5 mm×13 mm 3枚，3.0×8 mm 1枚）自闭塞远端至近端依次释放支架，两个支架间重叠约2 mm（图10）。
图10
支架释放过程中给予替罗非班3 ml/h静脉持续泵入，以预防急性血栓形成。最后一枚支架释放完毕后造影显示右椎动脉V4段再通，支架贴壁良好，前向血流TICI分级3级，左椎动脉V4段逆向显影（箭头）（图11）。
图11
小结
1.适于开通的颅内动脉慢性闭塞病变一般具有三个特点：
》a.闭塞远端有正常血管床；
》b.闭塞病因考虑系动脉粥样硬化；
》c.有影像学资料证实或者根据临床症状推断闭塞时间较短（数个月）。
2.穿越病变均采用微导丝与微导管同轴技术。
3.一般需要先球囊预扩张，再放置球囊扩张支架（可能比自膨支架更好将血栓成分贴壁）。
4.已经开展这项工作的同行们也许有和我们不同的经验和体会，对于本例治疗策略也有不同的考量和见解。
5. 需要强调的是，颅内动脉慢性闭塞的血管内介入再通治疗目前仍处在探索阶段，考虑到操作的高风险以及远期疗效不确切，我们应该更审慎的开展临床运用。