南阳医专一附院 *志良张** 牛光辉
治疗糖尿病的“五架马车”
糖尿病是一组以血浆葡萄糖（简称血糖）水平升高为特征的代谢性疾病。各种原因引起的胰岛素分泌绝对或者相对不足和靶组织细胞对胰岛素敏感性降低而引起糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱。
糖尿病的诊断标准：
正常： 空腹血糖 3.9－6.1 mmol/L 餐后2小时血糖 < 7.8 mmol/L
可以诊断为糖尿病有以下三个标准：
1、糖尿病症状+空腹血糖
2、糖尿病症状+糖耐量餐后2小时血糖值≥11.1mmol/L
3、糖尿病症状+任意时间血糖值≥11.1mmol/L
第一架马车：教育治疗
糖尿病教育的目的：向全民宣传糖尿病知识，让全民了解糖尿病的危害、发病原因和防治方法、提高群防群治和自我防治的意识；
第二架马车：药物治疗
口服降糖药物主要有 ①磺酰脲类 ②格列奈类 ③双胍类、噻唑烷二酮类 ④α-葡萄糖苷酶*制剂抑** ⑤二肽基肽酶-Ⅳ*制剂抑**（DPP-Ⅳ*制剂抑**）。
注射制剂有 ①胰岛素 ②胰岛素类似物 ③胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1受体激动剂）。
糖尿病治疗药物的分类如下：
治疗糖尿病药物分类
下面我们先说口服降糖药物高血糖的药物治疗主要是通过纠正导致人类血糖升高的两个主要病理生理改变--胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）和胰岛素分泌受损以达到治疗目的。
根据作用效果的不同，口服降糖药可分为：
以促进胰岛素分泌为主要作用的药物（磺脲类、格列奈类、DPP-Ⅳ*制剂抑**）
磺脲类和格列奈类直接刺激胰岛β细胞分泌胰岛素；DPP-Ⅳ*制剂抑**通过减少体内GLP-1的分解而增加GLP-1浓度并进而促进胰岛β细胞分泌胰岛素
通过其他机制降低血糖的药物（双胍类、格列酮类、α-葡萄糖苷酶*制剂抑**）。
双胍类的主要药理作用是减少肝脏葡萄糖的输出；
格列酮类的主要药理作用为改善IR
α-葡萄糖苷酶*制剂抑**的主要药理作用为延缓碳水化合物在肠道内的消化吸收。
双胍类
我国及许多国家和国际学术组织的糖尿病指南中均推荐二甲双胍作为T2DM患者控制高血糖的一线用药和联合用药中的基础用药。
适应症
①作为T2DM治疗一线用药，可单用或联合其他药物；
②T1DM：与胰岛素联合应有可能减少胰岛素用量和血糖波动。
禁忌证
①肾功能不全（如何判定肾功能不全？：血肌酐水平男性>1.5mg/dl，女性>1.4mg/dl或肾小球滤过率<60ml/min）、肝功能不全、缺氧及高热患者禁忌，慢性胃肠病、慢性营养不良不宜使用；
②TIDM不宜单独使用本药；
③T2DM合并急性严重代谢紊乱、严重感染、缺氧、外伤、大手术、孕妇及哺乳期妇女等；
④对药物过敏或有严重不良反应者；
⑤酗酒者。
不良反应
①消化道反应：为主要副作用，进餐时服药、从小剂量开始、逐渐增加剂量，可减少消化道不良反应；
②皮肤过敏反应；
③乳酸性酸中毒：为最严重的副作用，但罕见，须注意严格按照推荐用药；
④单独用药极少引起低血糖，但与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的危险。
磺酰脲类
属于促胰岛素分泌剂。SUs的主要药理作用是通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，增加体内的胰岛素水平而降低血糖。
前瞻性、随机分组的临床研究结果显示，磺脲类药物的使用可以降低糖尿病微血管病变和大血管病变。目前，在我国上市的磺脲类药物主要为格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪和格列喹酮。
适应症
SUs作为单药治疗主要选择应用于新诊断的T2DM非肥胖患者、用饮食和运动治疗血糖控制不理想时。
禁忌证
T1DM，有严重并发症或β细胞功能很差的T2DM，儿童糖尿病，孕妇、哺乳期妇女，大手术围术期，全胰腺切除术后，对SUs过敏或有严重不良反应者等。
不良反应
①低血糖反应：最常见而重要，常发生于老年患者（60岁以上）、肝肾功能不全或营养不良者，药物剂量过大、体力活动过度、进食不规则或减少、饮含酒精饮料等为常见诱因；
②体重增加；
③皮肤过敏反应：皮疹、皮肤瘙痒等；
④消化系统：上腹不适、食欲减退等，偶见肝功能损害、胆汁瘀滞性黄疸
⑤心血管系统：某些SUs可减弱心肌缺血的预处理能力，可能会对心血管系统带来不利影响。
格列奈类
为非磺脲类促胰岛素分泌剂。本类药物主要通过刺激胰岛素的早时相分泌而降低餐后血糖，具有吸收快、起效快和作用时间短的特点，主要用于控制餐后高血糖，也有一定降低空腹血糖的作用。于餐前或进餐时口服。
适应症
同SUs，较适合于T2DM早期餐后高血糖阶段或以餐后高血糖为主的老年患者。可单独或与二甲双胍、噻唑烷二酮类等联合使用（SUs除外）。
禁忌证与SUs相同。
不良反应
常见是低血糖和体重增加，但低血糖的风险和程度较SUs轻。
噻唑烷二酮类
主要通过增加靶组织对胰岛素作用的敏感性而降低血糖，还有改善血脂谱、提高纤溶系统活性、改善血管内皮细胞功能、使C反应蛋白下降等作用，对心血管系统有保护作用。
适应症
可单独或与其他降糖药物合用治疗T2DM，尤其是肥胖、胰岛素抵抗明显者。
禁忌证
不宜用于T1DM、孕妇、哺乳期妇女和儿童。有心力衰竭［纽约心脏学会（XYHA）心功能分级Ⅱ级以上］、活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2.5倍以及严重骨质疏松和骨折病史的患者应禁用。现有或既往有膀胱癌病史的患者或存在不明原因肉眼血尿的患者禁用吡格列酮。
不良反应
单独使用时不导致低血糖，但与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的风险。体重增加和水肿是TZDs的常见副作用，在与胰岛素合用时更加明显。TZDs还与骨折和心力衰竭风险增加相关。近年发现罗格列酮可增加糖尿病患者心血管事件，现其使用在我国受到较严格的限制。
α-糖苷酶*制剂抑**（AGI）
α-糖苷酶*制剂抑**通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖。适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者。国内上市的α-糖苷酶*制剂抑**有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。
适应症
适用于以碳水化合物为主要食物成分，或空腹血糖正常（或不太高）而餐后血糖明显升高者。可单独用药或与其他降糖药合用。T1DM患者在胰岛素治疗基础上加用AGI有助于降低餐后高血糖。
禁忌证
肠道吸收甚微，通常无全身毒性反应，但肝、肾功能不全者仍应慎用。不宜用于有胃肠功能紊乱者、孕妇、哺乳期妇女和儿童。T1DM不宜单独使用。
不良反应
常见为胃肠道反应，如腹胀、排气增多或腹泻。从小剂量开始，逐渐加量是减少不良反应的有效方法。单用本药不引起低血糖，但如与SUs或胰岛素合用，仍可发生低血糖，且一旦发生，应直接给予葡萄糖口服或静脉注射，进食双糖或淀粉食物无效。
二肽基肽酶-Ⅳ（DPP-Ⅳ）*制剂抑**
抑制DPP-Ⅳ活性而减少胰高血糖素样肽-1（GLP-1）在体内的失活，使内源性GLP-1的水平升高。GLP-1以葡萄糖浓度为依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌。DPP-Ⅳ*制剂抑**有西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀和阿格列汀。
适应症
单药使用，或与二甲双胍联合应用治疗T2DM。
禁忌证
禁用于孕妇、儿童和对DPP-Ⅳ*制剂抑**有超敏反应的患者。不推荐用于中度肝肾功能不全、T1DM或DKA患者的治疗。
不良反应
可能出现头痛、超敏反应、肝酶升高、上呼吸道感染、胰腺炎等不良反应，多可耐受。长期安全性未知。
第三架马车：运动治疗
运动类型：慢跑、快走、骑自行车、游泳、打太极拳等相结合的有氧运
运动强度：中等强度，
心率控制在最大心率(220~实际年龄)×(50%~80%)次分钟之间，长期未运动者和身体状态不理想者要从少到多，由弱到强，循序渐进；
运动时间
(1)时长：每次30分钟以上，一次或分2-3次完成
(2)时间安排：下午或晚上，餐后1-2小时后进行。
运动频率：每周3-5次，最好每天1次，养成良好习惯。
注意事项
1、切忌空腹运动，以防低血糖，如有不适立即停止运动；
2、长期未运动者，先健康检查，遵医嘱进行锻炼，循序渐进；
3、运动中如感不适，应立即停止，情况严重时应就医；
4、运动过程中勿突然头朝下或快速下蹲等危险动作；
5、运动前后各进行5-10分钟的准备活动和整理。
第四架马车：自我监测
自我监测的指标：体重、血糖、血压、血脂血液粘度等 最主要是血糖的监测
第五架马车：营养治疗
(1)控制每日摄入的总热量，以达到或维持健康体重标准体重(Kg)=身高(cm)-105
(2)在控制总热能基础上，合理选择碳水化合物
(3)选用低脂肪，低饱和脂肪酸，低胆固醇饮食
(4)提高优质蛋白摄入量
(5)适量摄入膳食纤维：
(6)提高及丰富维生素和矿物质的摄入：
(7)禁止吸烟、限制酒类
(8)控制进食次数和时间
有的学者按照上述五方面措施及要求，将其归纳为五句格言
饮食治疗终身如日，此为基础；
运动疗法活动适量，贵在坚持；
药物疗法讲究效果，治必达标；
教育科学引人入门，知术通理；
血糖监测合理调控，持之以恒。
