相信很多糖尿病患者都听说过【胰岛素抵抗】这个概念，也经常有网友会发送自己的胰岛素检测结果来询问是否存在胰岛素抵抗。这说明大家都越来越关注这种与血糖代谢有关的异常现象。
那么，究竟什么是胰岛素抵抗？我们如何通过胰岛素测定来看自己到底有没有胰岛素抵抗？以及，哪些降糖药对改善胰岛素抵抗有帮助呢？这篇文章就把这些问题给大家一次说清！
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什么是【胰岛素抵抗】？
在人体当中，胰岛素是一种由胰岛β细胞分泌的激素，其最主要的功能是控制血糖水平。在我们进食以后，胰岛β细胞会分泌出胰岛素，来促进体内的细胞摄取葡萄糖并将这些葡萄糖转化为能量或储存为脂肪。
而当我们的身体对胰岛素的敏感性下降、反应性减弱时，就会出现胰岛素抵抗这种现象。
在胰岛β细胞功能尚好的时候，胰岛素抵抗的一个典型表现是体内的胰岛素分泌水平明显上升。
举例来说，同样是吃了一个馒头，原本只需要分泌1个单位的胰岛素就能够把血糖给降下来。而当出现了胰岛素抵抗这个问题以后，可能需要分泌1.5甚至2个单位的胰岛素才能够把血糖给降下来。这就叫做身体对胰岛素的反应性下降，而直接表现就是身体当中每次分泌的胰岛素变多了！
从这里我们也可以看出，胰岛素抵抗并不等同于糖尿病，在血糖还未出现异常以前，体内就可以存在胰岛素抵抗了。
而其实，医学上还有【生理性胰岛素抵抗】这样的说法，这种现象则见于青少年、妊娠期女性以及老年人群。
有没有胰岛素抵抗 怎么看？
正如前面所提到的，在胰岛β细胞功能尚好的时候，体内胰岛素分泌水平的升高是胰岛素抵抗的典型表现。因此，临床上，最常通过检测血液当中胰岛素的水平来看到底存不存在胰岛素抵抗的情况。
根据2022版《胰岛素抵抗相关临床问题专家共识》所提供的参考标准：
如果血清当中空腹胰岛素的水平超过了20mU/L（120pmol/L），就提示存在胰岛素抵抗了。
当然了，很多时候光看空腹胰岛素水平并不能展现出机体胰岛素分泌状态的全貌。要想更加完整地分析，则需要像做口服葡萄糖耐量试验（OGTT）那样来测定喝一定量的糖水以后各个时间点上（半小时、1小时、2小时、3小时）的胰岛素分泌水平。
如果说，在喝了糖水以后，胰岛素分泌的最高值（峰值）超过了150mU/L（900pmol/L），那么，也提示存在胰岛素抵抗现象。
此外，一部分糖友可能还听说过一个指标，叫做稳态模型胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）。HOMA-IR这项指数的计算并不复杂，用空腹血糖值（mmol/L）×空腹胰岛素水平（uU/mL）/22.5即可。
举例来说，如果一个人的空腹血糖值是5.6mmol/L，空腹胰岛素水平为4.2uU/mL，那么，HOMA-IR指数的计算就是5.6×4.2/22.5＝1.045。
按照部分文献当中提供的参考范围：
HOMA-IR在1以内，属于完全正常；
HOMA-IR超过1.9，提示存在早期的胰岛素抵抗；
而一旦HOMA-IR超过2.9，就算是存在显著的胰岛素抵抗了。
不过，2022版《胰岛素抵抗相关临床问题专家共识》则提示，HOMA-IR这类指标目前还没有非常公认的参考界值与切点。所以，它也只能作为一个参考标准，而并非诊断标准！
改善胰岛素抵抗 降糖药怎么选？
对于有胰岛素抵抗表现，但血糖水平正常或尚处于糖尿病前期的这部分人群而言，一般不需要使用降糖药进行治疗。
在这个阶段，改善胰岛素抵抗的主要手段应该是减轻体重、调整饮食、加强运动并改变不良生活习惯等健康生活方式的干预。
而对于体内有胰岛素抵抗表现，同时也被确诊为2型糖尿病的患者来说，则需要及时启动降糖药的治疗。
那么，哪些降糖药在控制血糖的同时，还对改善胰岛素抵抗有帮助呢？接下来，我们就一个一个来说。
根据2020版《中国2型糖尿病防治指南》的推荐，二甲双胍是控制血糖的一线用药与联合用药中的基础用药。也就是说，大部分2型糖尿病患者的降糖药应该从二甲双胍开始吃起。
那么，这种大家都在吃的降糖药对改善胰岛素抵抗有帮助吗？
2022版《胰岛素抵抗相关临床问题专家共识》就明确指出，二甲双胍对改善胰岛素抵抗是有明确疗效的。因此，建议合并2型糖尿病的胰岛素抵抗患者使用二甲双胍。
不过，专家共识也特别提到，二甲双胍改善胰岛素抵抗的作用主要发生于肝脏内，而它对外周胰岛素抵抗的作用比较微弱。
那么，有没有什么药物既能够减轻肝脏内的胰岛素抵抗，又能改善外周胰岛素抵抗呢？答案是：有的！
在传统降糖药当中，有一类药物叫做【噻唑烷二酮类药物】，代表药物有吡格列酮和罗格列酮。
噻唑烷二酮类药物属于经典的胰岛素增敏剂，其改善胰岛素抵抗的效果要强于二甲双胍！
不过，在临床使用过程中，噻唑烷二酮类药物存在水钠潴留、增加容量负荷等副作用，因此，必须要掌握好合适的人群。
而与噻唑烷二酮类药物作用机制类似，但能够覆盖更多作用靶点的一类新型降糖药在近年来已经获批上市，它就是【西格列他钠】。
西格列他钠不仅具有与噻唑烷二酮类药物相似的胰岛素抵抗改善效应，除此以外，它还能够降低甘油三酯水平，提供改善代谢的效果。
医学专家共识就专门建议，伴有胰岛素抵抗的2型糖尿病患者，假如单用二甲双胍不能让血糖达标，那么，可以考虑使用西格列他钠来进行联合治疗。
而除了这种新型降糖药以外，还有两类比较热门的“明星级”新型降糖药也在一定程度上可以改善胰岛素抵抗，它们分别是【肽类降糖针】和【列净类降糖药】。
肽类降糖针的代表药物有利拉鲁肽、度拉糖肽、司美格鲁肽等，研究显示，这三种肽类降糖针都具有增加胰岛素敏感性的功效。不过，度拉糖肽改善胰岛素抵抗的效果似乎弱于二甲双胍。而司美格鲁肽的胰岛素抵抗改善效果可能强于度拉糖肽，这主要得益于它的减重效果。
另一类列净类降糖药的代表药物则有达格列净、恩格列净、卡格列净等。研究显示，达格列净可以增加胰岛素刺激下的葡萄糖清除率，但并未显著改善肝脏胰岛素抵抗指数；而另一种恩格列净则是被证明可以改善葡萄糖输注率（GIR）这项反映外周胰岛素抵抗的指标。
虽然，肽类降糖针与列净类降糖药在改善胰岛素抵抗方面的效力不算很强，但是，它们的最大特点是具有明确的心血管与肾脏保护效应。因此，对于心血管和肾脏风险较高的2型糖尿病患者，应该优先使用这两类降糖药。
总而言之，对于有胰岛素抵抗的2型糖尿病患者来说，二甲双胍仍然是应该首选的降糖药。根据不同的临床情况，噻唑烷二酮类药物、西格列他钠、肽类降糖针以及列净类药物都是可以考虑使用的。其中，噻唑烷二酮类与西格列他钠在改善胰岛素抵抗方面的效果更为显著；而肽类降糖针和列净类药物则偏向于心血管和肾脏保护。
医学专家共识还有提到，磺脲类药物、格列奈类药物、α-糖苷酶*制剂抑**（阿卡波糖等等）以及列汀类药物（利格列汀、西格列汀等等），这些药物大多对胰岛素抵抗的改善效果甚微。
【参考文献】
1，胰岛素抵抗相关临床问题专家共识（2022版）《中华糖尿病杂志》2022年12月 第14卷 第12期
2，中国2型糖尿病防治指南（2020年版） 《中华糖尿病杂志》2021年4月 第13卷 第4期
3，中国老年2型糖尿病胰岛素抵抗诊疗专家共识（2022版）《中华全科医师杂志》2022年11月 第21卷 第11期