国家卫健委急性脑卒中患者医疗救治技术方案中关于 静脉溶栓流程 部分，内容如下。
一、目标
规范静脉溶栓的流程。
二、技术要点
1. 确定急性缺血性卒中患者具有溶栓治疗的指征后，签署知情同意书。
（1）选择特异性纤溶酶原激活剂，代表药物，阿替普酶（rt-PA）的静脉溶栓药物治疗、用法和用量。
（2）rt-PA使用剂量为0.9 mg/kg，最大剂量为90 mg。根据剂量计算表计算总剂量。将总剂量的10％在注射器内混匀，1分钟内推注。将剩余的90％混匀后静脉点滴，持续1小时以上。记录输注开始及结束时间。输注结束后以0.9%生理盐水冲管。
2. 监测生命体征、神经功能变化。
（1）测血压q15分钟×2小时，其后q60分钟×22小时（或q30分钟×6小时，其后q60分钟×16小时）。
（2）测脉搏和呼吸q1小时×12小时，其后q2小时×12小时。
（3）神经功能评分q1小时×6小时，其后q3小时×18小时。
（4）24小时后每天神经系统检查。
（5）溶栓前将血压控制至185/110 mmHg以下，静脉给予rt-PA之后至少最初24小时内维持血压低于185/100 mmHg。
①如果发现2次或持续性收缩压>185 mmHg或舒张压>110 mmHg（血压检查间隔至少10分钟），则给予拉贝洛尔10 mg静注，持续1~2分钟以上（注意：如果患者有哮喘、大于Ⅰ度心脏传导阻滞、明显的心力衰竭或心率<50次/分，则应避免使用拉贝洛尔）。如果血压仍>185/110 mmHg，可每10~15分钟重复给药（同样剂量或剂量加倍），最大总剂量不超过150 mg。也可给予乌拉地尔25 mg缓慢静注（注意：孕妇及哺乳期妇女禁用；主动脉峡部狭窄或动静脉分流的患者禁用静脉注射）。如果血压仍>185/110 mmHg，可重复给药（间隔至少为5分钟），最大总剂量不超过50 mg。在静脉注射后，为维持其降压效果，可持续静脉点滴。液体按下列方法配制，通常将250 mg乌拉地尔加入静脉输液中，如生理盐水、5％或10％的葡萄糖、5%的果糖或含0.9％的氯化钠的右旋糖苷40；如用输液泵，将20 ml注射液（＝100 mg乌拉地尔）加入输液泵中，再稀释至50 ml。静脉输液的最大药物浓度为4 mg/ml乌拉地尔。输液速度根据病人的血压酌情调整。初始输液速度可达2 mg/分，维持给药速度为9 mg/小时。
②如果初始血压>230/120 mmHg并且拉贝洛尔或乌拉地尔疗效不佳，或初始舒张压>140 mmHg，则：以0.5 µg/kg/分钟开始静点硝普钠，根据治疗反应逐渐调整剂量，最大剂量可达10 µg/kg/分钟，以控制血压<185/110 mmHg，并考虑持续性血压监测。
③任何静脉降压治疗后，均要检查血压q15分钟×2小时，避免血压过低。
3. 溶栓后最初24小时尽量避免中心静脉穿刺和动脉穿刺；溶栓时或结束至少30分钟内尽量避免留置导尿管；最初24小时尽量避免下鼻饲管；溶栓患者尽量开放两条静脉通道。
4. 溶栓后最初24小时不使用抗血小板或抗凝制剂，rt-PA输注结束24小时后复查头CT/MR，指导抗血小板或抗凝制剂使用。
5. 用药后45分钟时检查舌和唇判定有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿应立即停药，并给予抗组胺药物和糖皮质激素治疗。
6. 在卒中后最初24小时内持续高血糖（＞7.8 mmol/L）与卒中结局不良相关，溶栓后应注意治疗高血糖，控制血糖水平在7.8~10.3 mmol/L，并密切监测以避免低血糖。血糖超过11.1 mmol/L时推荐给予胰岛素治疗。
7. 不可合并的药物：24小时内不使用静脉肝素和抗血小板药物，24小时后重复CT/MRI没有发现出血，可以开始使用低分子肝素和/或抗血小板药物；禁用普通肝素、降纤及其他溶栓药物。
8. 溶栓后病情加重处理：溶栓后24小时内症状加重，应首先通过影像学确定有无症状性颅内出血（sICH），影像学发现的无症状性或出血性梗死，无需特殊干预，应遵循指南在溶栓后24小时常规启动并维持抗血小板治疗，对于sICH或脑实质血肿形成，应暂缓使用或停用抗血小板治疗，并积极控制血压，必要时手术清除血肿。对于溶栓后非出血原因导致的症状恶化，或好转后再加重，应通过临床、实验室及神经影像学检查尽可能明确其原因，采取针对性的干预，对于大动脉闭塞或静脉溶栓失败的患者，可以考虑进行补救性动脉内溶栓或血管内治疗。
9. 急性缺血性卒中rt-PA静脉溶栓治疗剂量（见下表）。
|
急性缺血性脑卒中rt-PA静脉溶栓治疗剂量表 |
|||
|
体重（kg） |
用量（0.9 mg/kg） |
先10%静推（mg=ml） |
后90%静注（mg=ml） |
|
40 |
36.00 |
3.60 |
32.40 |
|
41 |
36.90 |
3.69 |
33.21 |
|
42 |
37.80 |
3.78 |
34.02 |
|
43 |
38.70 |
3.87 |
34.83 |
|
44 |
39.60 |
3.96 |
35.64 |
|
45 |
40.50 |
4.05 |
36.45 |
|
46 |
41.40 |
4.14 |
37.26 |
|
47 |
42.30 |
4.23 |
38.07 |
|
48 |
43.20 |
4.32 |
38.88 |
|
49 |
44.10 |
4.41 |
39.69 |
|
50 |
45.00 |
4.50 |
40.50 |
|
51 |
45.90 |
4.59 |
41.31 |
|
52 |
46.80 |
4.68 |
42.12 |
|
53 |
47.70 |
4.77 |
42.93 |
|
54 |
48.60 |
4.86 |
43.74 |
|
55 |
49.50 |
4.95 |
44.55 |
|
56 |
50.40 |
5.04 |
45.36 |
|
57 |
51.30 |
5.13 |
46.17 |
|
58 |
52.20 |
5.22 |
46.98 |
|
59 |
53.10 |
5.31 |
47.79 |
|
60 |
54.00 |
5.40 |
48.60 |
|
61 |
54.90 |
5.49 |
49.41 |
|
62 |
55.80 |
5.58 |
50.22 |
|
63 |
56.70 |
5.67 |
51.03 |
|
64 |
57.60 |
5.76 |
51.84 |
|
65 |
58.50 |
5.85 |
52.65 |
|
66 |
59.40 |
5.94 |
53.46 |
|
67 |
60.30 |
6.03 |
54.27 |
|
68 |
61.20 |
6.12 |
55.08 |
|
69 |
62.10 |
6.21 |
55.89 |
|
70 |
63.00 |
6.30 |
56.70 |
|
71 |
63.90 |
6.39 |
57.51 |
|
72 |
64.80 |
6.48 |
58.32 |
|
73 |
65.70 |
6.57 |
59.13 |
|
74 |
66.60 |
6.66 |
59.94 |
|
75 |
67.50 |
6.75 |
60.75 |
|
76 |
68.40 |
6.84 |
61.56 |
|
77 |
69.30 |
6.93 |
62.37 |
|
78 |
70.20 |
7.02 |
63.18 |
|
79 |
71.10 |
7.11 |
63.99 |
|
80 |
72.00 |
7.20 |
64.80 |
|
81 |
72.90 |
7.29 |
65.61 |
|
82 |
73.80 |
7.38 |
66.42 |
|
83 |
74.70 |
7.47 |
67.23 |
|
84 |
75.60 |
7.56 |
68.04 |
|
85 |
76.50 |
7.65 |
68.85 |
|
86 |
77.40 |
7.74 |
69.66 |
|
87 |
78.30 |
7.83 |
70.47 |
|
88 |
79.20 |
7.92 |
71.28 |
|
89 |
80.10 |
8.01 |
72.09 |
|
90 |
81.00 |
8.10 |
72.90 |
|
91 |
81.90 |
8.19 |
73.71 |
|
92 |
82.80 |
8.28 |
74.52 |
|
93 |
83.70 |
8.37 |
75.33 |
|
94 |
84.60 |
8.46 |
76.14 |
|
95 |
85.50 |
8.55 |
76.95 |
|
96 |
86.40 |
8.64 |
77.76 |
|
97 |
87.30 |
8.73 |
78.57 |
|
98 |
88.20 |
8.82 |
79.38 |
|
99 |
89.10 |
8.91 |
80.19 |
|
100 |
90.00 |
9.00 |
81.00 |
10. 急性缺血性卒中rt-PA溶栓箱清单（见下表）。
11.急性缺血性卒中rt-PA溶栓治疗目标时间（见下表）。
|
项目 |
时间 |
|
门－急诊医生接诊 |
10分钟 |
|
门－急诊CT 扫描 |
25分钟 |
|
门－读CT |
45分钟 |
|
门－rt-PA溶栓治疗开始 |
60分钟 |
三、考核指标
1. 溶栓治疗占全部急性缺血性卒中患者的比例。
2. 入门到溶栓时间（D2N）<60分钟的比例。
3. 溶栓后不同类型颅内出血和全身其他系统出血的比例。
编辑 | 董晓慧
校对 | 谭静妮