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来源丨医学界心血管频道
在于今年年初召开的第67届美国心脏病学会年会（ACC 2018）上，公布结果的SECURE-PCI研究 [1]总体结果呈阴性，一度引发学界对他汀序贯疗法的争议。
现如今，在怡人的秋风中，一年一度的国际盛会：第二十九届长城国际心脏病学会议（GW-ICC 2018）拉开了帷幕，有关急性冠脉综合征（ACS）患者他汀应用的讨论热度不减，再次引爆话题热点。那么，他汀类药物的降脂外作用究竟成立与否？让我们从循证医学证据入手，进行详细剖析。
目前证据不支持他汀的获益来源于降脂外作用
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）围术期应用负荷剂量他汀治疗的SECURE-PCI研究作为迄今检验他汀是否能够减少PCI围手术期心血管事件的最大规模研究，是一项多中心、随机、对照临床试验，纳入4191例拟择期行PCI（伴或不伴支架置入）的ACS患者，分别接受阿托伐他汀负荷剂量治疗（2087例）和安慰剂对照（2104例）。研究的主要终点事件为30天全因死亡率、非致死性急性心肌梗死、卒中、缺血复发导致的紧急血运重建。
研究结果显示，两组主要终点的累积发生率并无显著差异（HR0.88,P=0.27）。研究结果证实，对于计划行PCI治疗的ACS患者，PCI术前及术后24小时各一次负荷剂量（80mg）继以40 mg阿托伐他汀的序贯疗法并不能显著减少ACS患者30天主要心血管不良事件的发生率。可见，PCI围手术期他汀序贯疗法的应用，无益于ACS患者临床转归改善，他汀类药物的降脂外作用在临床上依然不能成立。
2018年5月24日，韩雅玲、胡大一等国内心血管领域众多权威专家在《中华心血管杂志》发表了题为《冠心病患者经皮冠状动脉治疗术前大剂量他汀治疗无益于改善临床转归》的专题评论，深入分析了SECURE-PCI研究， 并指出该研究否定了ACS患者拟行PCI术前负荷剂量他汀的临床获益 。
此前，另一项基于亚裔人群的ALPACS研究[ 2]结果提示，对于非ST段抬高型急性冠脉综合征患者，PCI前负荷应用80 mg阿托伐他汀同样未能减少术后30天不良事件的发生，也并未降低围手术期心肌梗死的发生率。
将患者的LDL-C降低至目标值并长期维持达标是治疗的首要目标
以上阴性结果证实，他汀类药物的多效性不能改善冠心病患者的预后。这启发临床医生在实践中，不应追求大剂量或负荷剂量他汀的短期使用，而应优先选择循证证据一致性高且安全性更好的他汀长期治疗，为患者带来更为安全的获益。
作为血脂控制的一线药物，他汀类药物治疗的临床获益来源是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平的降低以及坚持治疗维持较低LDL-C水平足够长的时间。
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CTT荟萃分析发现，LDL-C每降低1.0 mmol/L可显著减少心血管死亡率12%和全因死亡率9%；LDL-C每降低1.0 mmol/L，各主要心血管事件的年发生率显著降低（ 主要冠脉事件下降24%、冠脉血运重建事件下降24%、卒中风险下降15%）。可见，LDL-C降幅决定了临床获益的程度。
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而探索了他汀类药物在心血管疾病中危人群一级预防中作用的HOPE-3研究结果提示，这些存在危险因素的患者在经过瑞舒伐他汀治疗后，LDL-C水平显著降低，致使主要终点 （包括心脑血管疾病死亡、非致死性心梗、非致死性卒中） 的发生风险显著降低。
因此，具体到临床实践中，无论ACS患者是否接受PCI手术，均应将患者的LDL-C降低至目标值并长期维持达标作为治疗的首要目标，而非使用负荷剂量他汀治疗。
优先考虑药物降低LDL-C的效能，兼顾长期应用的安全性
在为ACS患者选择优化药物治疗方案时，除了强化降脂治疗带来的临床获益外，坚持他汀服用时间/维持LDL-C较低水平的时间也与临床获益密切相关。
由于我国高危人群和极高危人群中存在血脂达标率低、达标后不适宜地减量停药、不能坚持长期服药等问题，反映了医患对他汀类药物的应用尚有担忧，他汀治疗的长期安全性非常重要。加之临床上心血管患者常常合并多种疾病，需要同时使用多种药物，长期他汀治疗还应注意药物间的相互作用，避免不良反应的发生。
总而言之，合理安全的他汀治疗，宜优先考虑药物降低LDL-C的效能，并兼顾长期应用的安全性，以保证持久的LDL-C达标管理，从而让患者获益更多。
参考文献：
1.Otávio Berwanger, et al. Effect of loading dose ofatorvastatin prior to planned percutaneous coronary intervention on majoradverse cardiovascular events in acute coronary syndrome the SECURE-PCIrandomized clinical trial. JAMA. Published online March 11, 2018.
2.YangsooJang, Junren Zhu，JunboGe, et al. Preloading with atorvastatin before percutaneous coronaryintervention in statin-naïve Asian patients with non-ST elevationacutecoronary syndromes: A randomized study. J Cardiol, 2014, 63(5):335-343.
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