全球抗生素耐药情况愈演愈烈，进行规范化的抗生素管理越发重要。日前美国医学网站 Medscape 刊登了一篇临床病例报道，来看看你是不是能做出正确的诊断吧。

病例 1：学生，呼吸道不适

高校学生，21 岁，7 天前出现鼻窦压力增高性头痛，鼻塞，卡他性鼻炎，眼睛流泪、发痒，喉咙有刺痒感。一年前曾有类似病史，使用减充血剂、鼻用类固醇和抗生素后缓解。无发热，无脓痰，无头痛、恶心、呕吐。无其他相关病史。患者曾诊于耳鼻喉科，诊断为急性鼻窦炎，医生开处吸入性鼻用类固醇，左氧氟沙星口服 500mg/ 天 × 14 天。第二天，该患者来咨询你的意见，你会怎么选择呢？

眼睛发痒、流泪和喉咙刺痒感是季节性过敏的典型特征。患者出现过敏性鼻炎的特征，是否有急性鼻窦炎发生尚不明确。目前无细菌感染的证据——无发热，无脓，尚未证明保守治疗无效。抗生素管理的基本原则是使用正确的药物，合适的剂量，合适的疗程。如果正确诊断是急性细菌性鼻窦炎，阿莫西林比左氧氟沙星更加可取。对于社区获得性的急性细菌性鼻窦炎，不需要广谱覆盖包括铜绿假单胞菌在内的革兰阴性菌，因此不应使用喹诺酮类。需要注意的是，美国 FDA 对喹诺酮类药物标出黑框警告，使用时要充分考虑到该药的副作用。如果用左氧氟沙星治疗假单胞菌感染，750mg/ 天优于 500mg/ 天。至于疗程，基于临床试验和 meta 分析，5 天疗程已经足够治疗急性细菌性鼻窦炎。

病例 2：80 岁女性，易疲乏

80 岁女性，居住在一家护理机构，比平时更容易疲乏。之前患者活动水平下降时曾诊断为尿路感染，家属认为可能是类似情况，因此要求进行尿检。患者无排尿困难、尿频或尿急。体查：无发热，血液动力学稳定，无耻骨上或胁腹部压痛。尿常规提示 >145 WBC，>182 RBC，尿亚硝酸盐阴性。尿培养示肺炎克雷伯菌 50,000-100,000 cfu/mL。基于药敏试验，开处复方新诺明 5 天剂量。如果你看到病例，会给出什么建议？

其他人的选择：

如果泌尿道感染的诊断是正确的，药物种类、剂量和疗程都是正确的。但是，这个诊断并不成立。患者仅出现无症状性菌尿，并非泌尿系统感染，因此不应该使用抗生素。无症状性菌尿是造成不必要的抗生素使用的常见原因，这些不必要的抗生素使用大大加速了多重耐药菌和艰难梭菌感染的发生。在 90% 的情况下，无症状性菌尿和脓尿（>10 WBC/ 高倍镜视野）是相关的。无排尿困难等泌尿系统症状时进行尿液检测的意义并不大。

对于未插导尿管的病人，在无发热、白细胞血症或血液动力学不稳定的情况下，泌尿系统感染不太可能是出现精神状态改变的原因。常见造成易疲乏等身体状态改变的原因包括脱水、电解质平衡变化、药物副作用，同时应观察是否有认知状态好转和恶化交替的情况。这时应严密观察病人，而非盲目抗感染。

病例 3：老年男性，咳嗽，肺右上叶渗液

79 岁男性，病史复杂，包括心脏骤停、气管造口术后呼吸衰竭、经皮胃造口术置管（PEG）、慢性阻塞性肺疾病和糖尿病。近期患者从急性护理医院转入一家看护机构。转入后 6 天，患者出现间歇性干咳。生命体征平稳。无发热，呼吸节律正常，氧饱和度无变化。听诊闻及双肺底部湿罗音。便携式胸片示“肺右上叶轻微渗出”。患者白细胞为 12100 /µL，并未偏离正常值。医生开处万古霉素和头孢他啶 7 天。抗生素使用管理部门人员 48 小时后看到病例，此时应给出怎样的建议？

患者无发热、脓痰、呼吸急促或氧饱和度变化，诊断肺炎的证据不足。肺炎的诊断需要结合临床特征、实验室检查和放射科结果，不能只基于胸片发现就下诊断。如果患者发生肺炎，应该是医院内感染，所以没有必要增加非典型病菌的覆盖。如果确实是肺炎，且没有培养出甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌，停掉万古霉素是合理的处理。但缺少微生物诊断时，应使用覆盖假单胞菌的药物治疗一个周期。

《美国医学网三个病例告诉你，正确使用抗菌药，5分钟科普（下）》