前言： 肺癌手术后到底要不要辅助治疗，目前主要是依据不同的分期来定的。但临床实践中却有太多与指南不一致的情况现象存在。许多按指南不必术后靶向治疗或化疗的被建议接受了治疗，也有许多病人被告知给其的化疗或靶向药是为了预防肿瘤复发，也有许多是为了治疗主病灶切除以后仍存的次病灶。到底靠不靠谱？很多大医院反而更随意，因为基层医院怕违反指南被指责，而越是规模大的医院越有话语权，甚至本身制定指南的就是这些医院的专家教授，可能会以科研等名义突破指南进行治疗。当然，如果是进行临床试验，并知情同意，那是无可厚非的。但现实中却大多数病人都是自费在吃靶向药。近日，受邀参加“2023年浙江省营养协会肿瘤营养专业委员会暨浙江省数理医学会肺癌早诊早治精准专业委员会暨2023年浙江省胸部肿瘤规范化治疗--钱潮胸外论坛研讨会”，并发表演讲。我演讲的题目是《肺癌术后辅助治疗与基因检测思考》，结合目前国内指南的意见以及自己临床的病例和相应的思考，提出自己困惑、也提出自己的观点，希望能为肺癌术后辅助治疗与基因检测目前较为混乱的现状带来一些反思。今天将演讲内容PPT在公众号分享，欢迎留言、评论和转发，或许你的转发马上就能为某位早期肺癌病友节省上万的基因检测费用、免于无谓的术后靶向治疗或化疗。
上图为部分参会人员合影留念
上图为会议议程
以下为叶建明演讲的PPT正文：
感悟：
目前肺癌诊疗领域确实存在一些问题，我想最主要的是以下方面：
1、近十多年大量出现的磨玻璃为表现的早期肺癌，其生物学行为以及预后和是否容易多发方面明显不同于传统肺癌，搅乱了原来的肺癌诊疗江湖；
2、肺癌诊疗指南意见的修改需要前瞻性的临床研究来证实，但目前早期肺癌的大量检出以及不同手术治疗方式的改变仍不足以有足够长的随访时间或相关数据来支撑对传统指南进行大幅度的修改；
3、指南仍沿用2017年前（到2017年已经随访5年或以上，所以病例是2012年前的），甚至是2012年（国内指南数据来源，已经随访5年或以上的话，实际入组的病人是2007年前的）时数据。但大量检出磨玻璃结节为表现的早期肺癌几乎颠覆了传统肺癌的致病原因、随访间隔、手术方式、多原发与否等诸多方面的内容，但权威的术后5年生存率仍沿用传统肺癌的，造成这一部分病友的异常焦虑；
4、术后化疗整体只带来5%的生存率获益，靶向治疗在晚期肺癌中，即使三代TKI带来的无进展生存也不足20个月。但这种获益在晚期肺癌预期寿命只有2年前后的病人中和早期肺癌预期寿命达5年以上，甚至磨玻璃肺癌不干预处理都能随访5年、10年也没什么进展的肺癌中，那意义和价值是完全不一样的。本来只能活1年，结果用药后活了3年，和本来就活10年一点问题没有，吃了药也看不见是不是能多活2年，这能一样吗？
5、靶向治疗虽好，但无限前移到早期肺癌、早早期肺癌，以及多原发早期肺癌中来，带来的到底是对病人获益还是对机体会有未知的损害？对于原本就是5年生存率达96%以上的早期肺癌病人，让吃这些药，到底有没有用？到底有没害？
6、基因检测并不能找出致病的原因，无法针对致病因素进行干预。指南的说法主要是用于检测是否存在基因突变，从而指导术后辅助治疗。如果本就不必术后辅助治疗，检测的意义与价值在哪里？动不动就是上万元不能报销要自费的基因检测套餐，有没有必要只要腺癌都做？甚至早早期微浸润性腺癌或原位癌也不放过？
7、随着病理亚型、危险因素的区分开来以及多原发肺癌比例越来越高，传统肺癌的TNM只从大小、淋巴结以及远处转移有无三个维度来区分病情的危险性，并依此分期已经落后于临床需求。依TNM分期来确定术后辅助治疗的给予与否也就有了偏差。推出更符合临床的、把磨玻璃密度肺癌以及病理亚型等考虑进去的新的分期系统已经是到了非常迫切的时候。个人呼吁并期待出台专门针对磨玻璃密度肺癌的诊疗指南。
延伸阅读：个人观点（2023.4.11）：以磨玻璃为表现的早期肺癌诊疗指南（《叶建明说结节》2023年版）
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