编者按
角膜上皮病变是指角膜缘干细胞来源正常的前提下，由于各种因素导致角膜上皮屏障功能与完整性被破坏，引起角膜上皮细胞层部分或者全层缺失的病理状态。临床上，角膜上皮病变十分常见，可由多种病因导致。不同因素所致的角膜上皮损伤有其不同的临床特点。《国际眼科时讯》特邀复旦大学附属眼耳鼻喉科医院的龚岚教授，为我们详细讲解不同因素导致的角膜上皮损伤的临床特点，并分享角膜上皮病变的治疗策略。
析毫剖厘：不同角膜上皮病变的危险因素及临床特征
角膜上皮病变可分为原发性角膜上皮病变和继发性角膜上皮病变。
原发性角膜上皮病变较少见，多与遗传相关，如：
1.角膜上皮基底膜营养不良（又称为地图-点状-指纹状营养不良），即是由于角膜上皮基底膜发育异常，导致反复上皮缺失；
2.角膜格子样营养不良，其临床特征为实质浅层与Bowman层内的不规则分支状白色细条和混浊点，逐渐扩展增粗增大，交织成网格状；同样可伴有复发性上皮缺损。
图1. 原发性角膜上皮病变，左图为角膜上皮基底膜营养不良，右图为角膜格子样营养不良
继发性角膜上皮病变在临床上更为常见，常见于各种机械损伤、感染、免疫性因素等。不同因素所致的角膜上皮病变，其临床特征各有特点。
1.反复角膜上皮糜烂，常有指甲、纸片、植物等擦伤史。机械性外伤可导致基底膜连接复合体异常，使得基底上皮细胞层粘附变得松散，最终引起反复发作的角膜上皮剥脱。角膜上皮的机械损伤常表现为晨起突发的眼痛、畏光、流泪等症状。
图2. 机械损伤引起的获得性上皮基底膜结构异常，表现为“指盖状”的反复上皮剥脱
2.角膜的病原体感染也会导致上皮病变。最常见的是单纯疱疹病毒引起的角膜上皮病变，病毒在上皮细胞内活化复制，使上皮细胞坏死崩解，进而上皮脱落。典型的单纯疱疹病毒角膜溃疡形态似树枝状走行，末端分叉和结节状膨大。
图3. 单纯疱疹病毒引起的角膜上皮树枝状溃疡
3.角膜屈光手术后角膜上皮病变属于手术源性的继发角膜上皮损伤。屈光术后角膜上皮病变的可能原因包括：术中神经离断、知觉减退和神经性营养因子表达量的下降。手术源性角膜上皮损伤的临床症状包括：眼睛刺痛、干涩、眼角分泌物异常。
图4. LASIK术后1年病例：仍可见密集角膜上皮剥脱
4.药物毒性角膜上皮病变常发生在有角膜原发病基础上，多由药物及防腐剂的毒性蓄积作用导致上皮病变，典型表现为上皮的假树枝样剥脱，伴有长期的滴眼液应用史。
图5. 药物毒性角膜上皮损伤，呈现假树枝样的上皮缺损
5.神经源性角膜上皮病变常是由三叉神经遭受手术、外伤、肿瘤等破坏导致的，由于失去三叉神经支配的角膜敏感性下降，角膜的保护机制减弱而易受损。同时，失去神经支配导致角膜上皮营养障碍，修复机制削弱。典型临床特征为体征重于症状，患者多无严重的眼痛、流泪等刺激症状，这和其三叉神经损伤后角膜知觉下降有关。
图6. 56岁女性患者主诉右眼眼红，但无眼痛流泪，3年前有三叉神经痛手术史，诊断为神经营养性角膜炎
6.角膜上皮病变亦可继发于全身免疫系统疾病。如干燥综合征、类风湿关节炎导致的继发性干燥综合征等自身免疫性疾病，均容易引起眼表长期的免疫炎症，导致角膜上皮糜烂。
图7. 52岁女性患者，双眼眼红、沙粒感、畏光3年余，类风关病史10年；双眼Schirmer试验0mm/5min，双眼泪膜破裂时间1s。为自身免疫性疾病所致的角膜上皮损伤。
7.暴露性角膜上皮损伤是指由眼睑闭合不全所致的角膜上皮暴露干燥、反复剥脱。眼睑闭合不全多由突眼、睑外翻、眼睑结构异常和面神经麻痹等所致。
图8. 患者1年前因颅脑肿瘤行颅内肿瘤切除术，术后出现左侧面瘫，近期左眼眼干，异物感半月，诊断为暴露性角膜炎
溯本求源：角膜上皮病变的治疗策略
龚教授分享了四点治疗角膜上皮病变的策略：
1、去除病因：不同因素所致的角膜上皮损伤有其不同的病因，去除病因对于角膜上皮修复最为重要。例如，病原体感染要在明确诊断病原体性质的基础上给予敏感的药物治疗，药物毒性所致的角膜上皮损伤应及时停用或减用相关滴眼液，神经营养性角膜炎可尝试使用神经生长因子药物，而对于自身免疫性疾病所致的角膜上皮损伤应注重原发病的全身控制。
2、改善上皮修复的微环境：“眼表微环境” 依靠泪液、细胞、神经及免疫等综合因素维持平衡，一旦某个或多个因素失衡，可能会造成眼表出现一系列连锁反应，导致眼表功能失衡；角膜上皮损伤大多都伴有眼表微环境的失衡。改善眼表环境可分为抗炎和改善泪膜。当眼表存在明确的炎症反应时，可局部给予糖皮质激素、免疫*制剂抑**等抗炎药物；同时可以给予优质的人工泪改善泪膜稳定性，有助于角膜上皮修复。
3、通过外部力量促进上皮修复：对于促进角膜上皮修复的治疗方案，采用的是逐级递进的原则，可分为“四步曲”。第一步为基础性用药，为能提供上皮修复所需能量、营养及生长因子的药物；第二步为配戴绷带镜，提供机械性支持和保护，封闭角膜创口，缓解疼痛；第三步为羊膜遮盖，相当于“生物角膜接触镜”，对角膜上皮缺损区提供保护，营造修复空间；第四步为睑裂缝合术，通过粘合上下眼睑、避免暴露因素保护角膜，适用于其他治疗效果不佳的眼睑闭合不全或神经营养性角膜炎。
4、预防感染：角膜上皮损伤削弱了角膜抵御病原体的能力，广泛的上皮糜烂可能继发角膜感染，造成严重后果。在修复角膜上皮的同时，给予局部抗生素滴眼预防角膜感染是重要的辅助治疗。
总结
角膜上皮损伤是眼科常见病，其病因可分为机械性损伤、病原体感染、屈光手术后、药物毒性、神经营养性、免疫性和暴露性等。对角膜上皮损伤类型的诊断依赖于病史和典型的症状与体征，其治疗策略主要包括去除病因、重建眼表微环境、促进角膜上皮修复和预防感染。角膜上皮损伤类型的正确诊断和干预有助于角膜上皮的修复，减轻患者症状，改善预后。
专家简介
龚 岚
主任医师 教授
博士生导师
复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科副主任、眼表疾病专科主任
复旦大学附属眼耳鼻喉科医院药物临床试验机构办公室主任
上海市优秀技术带头人
中华医学会眼科分会专家会员
中华医师协会眼科分会角膜学组委员
中华医师协会中西医结合分会眼科学专业委员会委员
海峡两岸医药卫生交流协会眼科学分会泪液和眼表疾病专业组委员
上海市医学会眼科专科分会角膜学组副组长