根据世界卫生组织信息显示，心脏病、中风、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病等慢病是当前世界范围内人口最主要的死亡原因，占所有死亡的63%。慢病带来的不仅仅是生命危害，世界卫生组织总干事陈冯富珍在发布全球慢病现状报告时指出，在全球范围内慢病“每年导致数十亿美元的国民收入损失，并将成百上千万的人推到贫困线以下”。世界慢性病是不构成传染、具有长期积累形成疾病形态损害的疾病的总称，随着全球人口老龄化、城镇化与经济增长、居民生活习惯与饮食结构变化等诸多方面原因，慢性病正逐渐发展成为全球各地区、各发展水平国家共同面临的威胁。

慢病管理的重要手段之一是建立覆盖城乡的慢病防控体系网络，而社区层面的卫生服务是该防控体系网络中最基层、最基础的一环。因而，当今全球诸多国家都将社区作为慢病治理的切入点，其中德国的社区慢病管理模式最为成熟。在该模式下，德国对社区卫生服务投入资金极大，社区四大服务主体通过相互配合来为患者提供慢病管理服务；全科医生的重要性受到强调，该群体占总医生比例远高于其他国家，并在德国享受极高酬劳和激励。本文将从这两个角度出发，浅析德国社区慢病管理模式特点及其优势。

四大服务主体构建慢病管理体系

公共卫生服务机构、私人开业的诊所、医院、康复和护理机构是德国社区慢病管理模式的四大服务主体，各机构间通过相互配合来为患者提供慢病管理服务：公共卫生服务机构主要负责公共卫生服务的协调和管理；私人医生诊所负责常见病的门诊服务；医院负责接纳社区卫生机构转诊病人；康复和护理机构为慢病患者提供出院后的康复和护理服务。

公共卫生服务机构主要指区域性卫生行政部门，其作为社区卫生服务的管理机构，在整个德国慢病管理的政策网络中发挥着显著作用。在政策网络的纵向管理的向度上，区域性卫生行政部门负责在社区执行联邦和州卫生部颁发的卫生法规；在横向管理的向度上，该机构作为执行主体，负责组织和管理社区卫生服务的日常工作，如监督医疗保健服务、推动健康教育、提供医疗信息等。因此，区域性卫生行政部门能够领导和组织社区各机构之间的互相配合，为慢病患者提供全方位协同慢病管理服务。

私人开业诊所是德国社区卫生服务的最主要的主体，其负责为广大居民提供门诊医疗服务，极大程度帮助德国慢病管理渗透到每一社区的每一个体。这些诊所受家庭医师协会的统一管理，大多为医生联合开业。诊所既有全科医生也有专科医生，护理人员或其他非专业人员一般是医生所请雇员。这些私人开业诊所往往在社区广泛分布，为居民提供社区门诊服务，方便慢性病患者及时进行慢病诊疗。同时，诊所在门诊后自动为患者建立健康档案，帮助追踪和进行持续性的慢病管理过程。

各类医院主要提供住院医疗服务。德国几乎所有居民都享受社会健康保险，而该保险制度规定居民就诊必须先找社区家庭医生，若有进一步需求，再由社区家庭医生开具证明转诊至医院。因而，德国医院一般不开设门诊，只提供住院服务。私人开业医生与医院建立双向转诊、安置床位等业务合同关系，保证慢病病人在有进一步住院诊疗需要时能够顺畅转诊。因而，各类医院虽不是社区慢病管理的中心地，但仍对慢病患者的诊疗流程进行补充与完善。

康复和护理机构为慢病患者提供出院后的康复和护理服务。其中，社交站和老年人护理机构在德国社区慢病管理模式中不可或缺。社交站是负责家庭护理和社区保健的社区卫生服务机构，由政府提供资金，提供家庭访视、社区健康教育、心理咨询等服务，能够通过周期性随访等方式动态地掌握社区居民、尤其是慢病患者的健康情况和生活方式，这一特点对于周期性长、强调个体健康行为的慢病管理意义非凡。而老年人护理机构主要负责护理和照顾老年患者，主要由护士助理和辅助人员构成，为接受医院治疗后返家的老年病人提供护理服务，而老年人作为慢病的主要罹患群体，机构针对该群体定期、定向的护理和照顾极大降低了德国社区居民的慢病风险。

由此可见，德国的社区健康管理就是借助以上四大服务主体，以社区诊断为依据，以建立健康档案和周期性随访为核心，动态地掌握社区居民的健康状况，控制危险因素，早诊早治，实现居民慢病的有效控制。

全科医生在慢病管理的重要性

在四位一体的社区慢病管理模式下，德国也以其对全科医生的重视在慢病管理方面获得卓越成效。

根据2018年数据显示，我国医生队伍中全科医生的比例约为6.6%，每万人口全科医生达1.82人，欧美发达国家全科医生的比例为30%-40%。而德国为了加强社区卫生服务效果，主动调整医生的专业结构，全科医生与专科医生比例竟高达6:4，同时也针对全科医生实行激励措施，不断提高全科医生的收入水平。

与此同时，德国全科医生准入门槛也受严格把控，以保证全科医生的全面性和专业度。在充分认识到全科医生（因其主要服务于家庭全体成员，也被称作家庭医生）对于社区医疗、尤其是慢病管理方面的重要性后，自1994年起德国便开始实行家庭医生准入制，只有顺利完成三年培训并在全科医学方面成为专家的医生才能获得进入法定健康保险系统的家庭医生行医执照。

高标准、高酬劳、高比例的全科医生群体持续给予德国社区慢病管理体系强健力量，其对于慢病管理的显著优势有以下四点：

其一，全科医生能够助力慢病患者的自我管理。与医生主导的急性病不同，慢病管理更多强调患者自身的努力改善。因此，加强患者对疾病的认识和自我管理的观念是慢性病管理中尤为重要的一环，而社区全科医生能够更方便地提供患者自我管理教育。相比于医院专科医生，社区全科医生能够更方便和熟练地向初诊患者反复强调所患慢性病的危害和可能的并发症，帮助患者及时纠正其在疾病自我管理中的认知偏差、保证患者对科学治疗方式的依从性。

其二，全科医生能够及时处理并发疾症。慢性病管理过程中，处理合并疾症，即处理患者罹患的其他慢性病及与慢性病有关或无关的症状表现，是一个对于患者与专科医生都极为棘手的环节。诸多常见慢性病的患者所遭受的生命威胁都来源于其纷繁复杂的合并症：以最为简单的慢性病之一的高血压为例，2017年原国家卫生计生委合理用药专家委员会更新的《高血压合理用药指南》提供了高血压各类合并症的处理策略，竟长达99页。社区全科医生的存在能够为患者节省大量在医院专科之间奔波所耗的时间与花费，同时有助于及时减轻患者的心理负担，提高患者继续进行积极自我管理的动力。

其三，全科医生能够维持连贯治疗。由于全科医生所在私人开业诊所往往深入社区，慢病患者能够更方便地进行定期的连贯性治疗。即使慢病患者由于并发症的产生转诊至医院，回归社区后仍能保证回归高连贯性的慢病管理，保证定期检查和科学服药，展开随访和复查项目，从而降低患者的住院率、急诊率和并发症发生率。

其四，全科医生能够在社区进行日常行为宣导。通过社区宣导，社区全科医生可以向民众揭示日常行为背后的健康风险，调动民众对自身健康的关注、影响群体的健康行为，促成居民生活方式改善，从根本上降低居民罹患慢性病的风险。

值得一提的是，实行社区慢病管理模式的并非仅有德国一例。例如，芬兰也以社区为单位展开危险因素（吸烟、膳食、饮酒、缺乏运动等）监测，达到了慢病管理与控制的目的。

实际上，除社区慢病管理模式之外，人类在慢病管理上已达成许多不同的尝试与经验：美国有自下而上，基于保险、信息化的慢病管理模式；日本有政府主导、自上而下的模式；中国也有针对不同城市规模和特点探索的，包含厦门“三师共管”、上海“1+1+1”签约模式在内的诸多其他模式。

全球社会老龄化的加快、慢性病年轻化的趋势都使慢病管理刻不容缓，除政策上的倾斜以外，诸多慢病管理模式的探索也如雨后春笋般的出现与兴起。值得欣喜的是，它们都正持续地为全球慢病管理困局的解决提供建设性思路与解决方案。

参考来源：

[1]诺华：《应对慢性病在全球范围内的传播》：

https://www.novartis.com.cn/stories/quan-qiu-ying-xiang/ying-dui-man-xing-bing-zai-quan-qiu-fan-wei-nei-de-chuan-bo

[2]慢病界：中国慢病管理现状与国内外管理模式探索：

http://www.ncd.org.cn/Home/Zixun/view/id/21024

[3]李勤.德国、瑞典的社区卫生服务[J].全科医学临床与教育,2005(04):196-200.

[4]陈迎春,姚建红.德国的社区卫生服务[J].国际医药卫生导报,2002(07):29-31.

[5]搜狐：《万达引进国际顶级医院 助力社会办医供给侧改革》：

https://www.sohu.com/a/270161729_632016

[6]杨春华,宣瑞祥.德国社区卫生服务的现状及对我们的启示[J].全科医学临床与教育,2006(02):99-101.

[7]中国社区医师杂志：《管理慢性病，社区全科医生能做什么？》：

https://mp.weixin.qq.com/s/DbVJjmC4WslHUcRWeYVBHw 、

本文作者：杨蓓

原文摘自《全球健康医疗动态汇编》总第64期，转载请注明出处

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