所谓脊柱脊髓损伤，指的是脊柱结构因为各种原因发生完整性受损，包括椎骨、椎间盘、韧带和椎旁肌肉的损伤。从而导致脊椎管内的脊髓、脊神经神经根等神经结构及其功能遭到破坏，出现脊髓功能障碍，包括运动、感觉和反射等功能。这是外部创伤中非常常见又十分严重的损伤，最严重能够导致患者出现终身严重残疾的灾难性损伤。

根据发病类型的不同，临床上脊柱脊髓损伤分为原发脊髓损伤和继发脊髓损伤。前者是指机械伤直接破坏脊髓中的轴突、神经细胞和血管，迄今为止，临床上都认为这种伤害是不可逆的；后者指的是在原发损伤的基础上，脊髓内发生一系列生物化学和分子水平损伤，并出现大量细胞级联反应，持续数月至数年，影响神经的恢复。这是脊柱脊髓损伤的基本病理机制，而根据损伤的部位不同，其具体病理特点也各不相同。

一、脊柱损伤的临床特点和诊断

临床上，通常把脊柱损伤分为两大类，即胸腰椎损伤和颈椎损伤。而这两者和脊髓损伤构成了脊柱脊髓损伤的全部病理类型。

☞胸腰椎损伤的表现

如果症状较轻，患者会因为局部疼痛而无法起立或者翻身，搬东西时疼痛会明显加剧；在患者的骨折部位，会有明显压痛和叩痛；肌肉受神经调控，而椎管内分布着各种神经根。因此胸腰椎发生损伤后，神经根可能遭到破坏，从而导致神经功能减弱或丧失，从而累及局部肌肉。这时患者可能会出现腰背部受累部位出现肌痉挛，从而活动受限；患者损伤后，后腹膜可能会出现血肿，从而刺激植物神经，导致肠蠕动减弱；如果患者受伤部位神经遭到严重损伤，那么可能会造成损伤平面以下包括感觉和运动以及括约肌都发生功能障碍。

诊断方式：胸腰椎的诊断方式主要是X线拍摄和CT检查，前者能够显示无骨折脱位发生的程度、范围和部位等，并且能够看到脊髓是否受压，这是必须的检查方式；后者能够显示骨折发生部位以及脱位后移位的方向，了解具体损伤情况和椎管受压以及阻塞的情况。

相对比较深入的检查方式就是核磁共振了，这不但能清楚显示脊椎骨折的程度，还能够看到并发脊髓损伤的程度和范围。如果合并脊髓损伤太过严重，那么电生理检查也是一种检查方法。

对于由原发性或者继发性骨肉瘤导致的胸腰椎病理性骨折的患者，要考虑选用同位素骨扫描。

☞颈椎损伤的表现

颈椎是脊柱段里最灵活，活动范围最大的节段。因此在颈椎发生骨折或者骨脱位时，合并脊髓损伤的可能性最高，超过50%。而颈椎又根据不同部位的损伤，而有着不一样的病理表现和诊断结果。

寰枕脱位在临床上非常罕见，绝大多数患者会立刻死亡。对于幸存者来说，基本都有非常严重的高位颈髓损伤征象，主要表现为四肢瘫痪和呼吸困难，短期内则可能死于呼吸衰竭。

寰椎骨折就相对比较多见了。这种大概占颈椎损伤的2%~4%，患者会感到枕下区域疼痛，颈部感觉僵硬。一部分患者会出现咽后血肿，头部常常会呈现强迫前倾位。这一类情况经常会合并脊髓损伤，许多患者因为头部和咽部病理性的改变而出现呼吸困难，这也是主要死亡原因之一。

X线下，能够明显看到寰椎发生移位。

此外，多见于儿童的颈椎损伤一般是寰-枢椎半脱位。其临床表现一般是患者头颈部倾斜，颈部疼痛并僵直，枕大神经发疼。

这种类型的疾病也非常依赖于X线检查，特征是齿状突和寰椎两侧块间距不对称，侧位片齿状突和寰椎前弓距离大于三毫米。不过如果是儿童患者，这个指标是大于四毫米。

如果患者是枢椎椎弓骨折，那么具体表现是枕颈部疼痛，头部活动受限，枕大神经分布区发疼。此外，很多患者也会伴随另外一个显著的特征，即合并颌面部和颈部出现损伤。这部分患者如果伴有脊髓损伤的话，存活率很低。

X线下，患者一大明显特征即枢椎椎弓根部断裂。

大约占颈椎损伤的十分之一的是齿状突骨折。患者会觉得颈项部疼痛，头颈部旋转受限制。同样是依赖于X线检查可确诊。

那么当患者不幸下位颈椎损伤时，其又分为以下几种情况：过伸性损伤：临床上又称之为挥鞭性损伤或者脊髓中央管综合征。患者局部会感到疼痛和压痛以及活动受限制。并且还可能会出现瘫痪症状，上肢比下肢严重，手部比臂部严重。X线扫描过伸性损伤的特征是椎体前软组织阴影增宽。

椎体压缩性损伤：患者具体表现即局部疼痛和运动受限，也可能会出现头颈部呈僵硬性的前倾状态。X线扫描下损伤的椎体前端是压缩状，整个椎体呈现楔形。

垂直压缩骨折：患者表现为颈部疼痛和运动功能丧失。如果神经根受压，患者会出现肩部和手臂麻木、疼痛或者感觉过敏。这一类情况如果合并脊髓损伤一般比较严重，损伤平面以下的感觉、运动和括约肌功能全部发生障碍。患者如果是第四块颈椎发生压缩骨折，则可能出现严重呼吸困难的症状。

X线下能看到患者椎体发生粉碎性骨折，骨折片可能进入椎管；而CT会显示椎体呈爆裂形态。

颈椎单侧和双侧小关节脱位：患者会觉得颈部疼痛、颈部肌肉发生痉挛等。X线和CT都能够明显显示小关节脱位。

颈椎前方半脱位：这种多见于成年人，因为症状普遍较轻所以很隐匿。患者可能会感到局部压痛、头颈部活动受限以及颈部肌肉径直。这种X线下可能直接看不出异常的征象，需要借助CT等其他检查方式深入检查。

总之，脊柱作为我们身躯的“承重墙”，其结构和功能都很特殊。也正是因为如此，脊柱损伤的病理特点非常复杂，对我们造成的影响也很大。当然，不可小觑的还有脊髓损伤，其带来的伤害可能更甚。

二、脊髓损伤的特点和诊断

根据损伤的位置、程度、症状、恢复时间等诸多不同，脊髓损伤大致分为脊髓休克、脊髓损伤、马尾损伤、脊髓和神经根损伤四大类。

☞脊髓休克

不管是哪种类型的脊髓损伤，基本都会并发脊髓休克。具体表现就是患者损伤平面以下的感觉、运动等神经所支配的功能发生障碍，但是伤后数小时就开始恢复，在几天到几周内能够做到大部分甚至完全恢复。

☞脊髓损伤

具体表现为脊髓受压或者脊髓实质性破坏，早期患者会呈弛缓性瘫痪，导致损伤平面以下的肌张力消失或者降低。对脊髓不完全性损伤的患者来说，及时解除压迫，脊髓功能会部分甚至全部恢复。

然而对于压迫过久或者损伤太过严重，造成脊髓缺血和缺氧时间过久，发生出血性坏死或者脊髓横断。这时患者在脊髓休克结束后，损伤平面下会转为痉挛性瘫痪，腱反射亢进。

☞马尾损伤

当患者第二块腰椎以下骨折脱位后，会发生马尾损伤。损伤平面以下的感觉、运动等神经反射全部消失，膀胱失去张力。如果马尾神经没有完全断裂，经过神经再生，能够恢复大部分或者完全功能，而完全断裂的很少见。

☞脊髓和神经根损伤

如果患者的第十块胸椎到第一块腰椎之间的部分发生骨折或者脱位，可能会发生脊髓合并神经根损伤。脊髓如果发生横断，则功能不能恢复，但是神经根如果损伤不重，经过神经再生，其功能能够恢复。

总而言之，脊髓损伤大多会合并瘫痪。如果是不完全性损伤，其妥善治疗和康复后，基本能够恢复大部分甚至所有功能；但是如果是完全性损伤，比如脊髓横断，会对神经造成永久性的损伤，恢复可能性很低，患者损伤平面以下的部位可能会永久瘫痪。因此，做好诊断十分重要。

对于脊髓损伤的患者，要详细诊断痛觉、温度感觉和深部感觉的改变范围和改变程度，运动能力的反射变化，以及锥体束征、肛门括约肌和膀胱功能的变化。

完全性脊髓横断伤早期的患者，其神经功能障碍平面很可能高于脊髓实际损伤平面，这是值得注意的；那么对于不完全性脊髓损伤的患者，损伤两侧的具体表征可能会不对称。

和脊柱损伤一样，脊髓损伤最重要也是最基本的检查方式亦是X线，这对查找脊髓损伤后引起的截瘫原因有着重要作用。而核磁共振能够在X线基础上，深入诊断患者损伤的性质和程度，对预后估计提供有效的数据。

鉴于脊髓是我们的中枢神经之一，脊柱内又包含许多外周神经的神经根，因此脊柱脊髓损伤对于我们的危害是极大的。所以在后续治疗中，任何不恰当的方法都可能延误病情甚至加重病情，所以面对脊柱脊髓损伤，我们一定要遵循下列原则。

三、脊柱脊髓损伤的处理原则

☞院前急救原则

因为脊柱脊髓损伤基本都来自于车祸、运动、钝器利器伤等生活场景。因此对于非医疗人员来说，要及时拨打急救电话，进行必要的包扎止血并保护好现场。在万不得已的情况下千万不要轻易变更患者的体位，防止二次损伤加重患者病情，如果有移动患者的必要，一定要避免脊柱出现弯曲。

在急救车到达时，首先评估患者的呼吸状况和循环状况。之后简单评估患者的伤情，选择合适的制动体位和制动工具。如果在送达医院时需要长途转运，则每隔两到三个小时进行体位变换。

此外，要给予患者必要的生命支持，包括建立静脉通道、吸氧、预防低体温、静脉输液等。

☞急诊入院原则

在进入急救室后，要立刻重新评估患者的病因、损伤情况、呼吸和循环情况等生命体征。如果有危及生命的症状出现，应立刻处理。

在生命体征平稳后，应该对患者进行全面的体格检查和神经系统检查，包括血尿常规、血气分析、肝肾功能、电解质、X线、CT、核磁共振、彩超等。之后还要评估患者是否存在隐藏的多发伤。

如果需要插管，则进行气管插管，如果不用则需要充分湿化和吸痰。如果是高位颈髓损伤的患者，尽早进行气切。

☞治疗原则

脊柱脊髓损伤的首要治疗方法是手术，主要目的是脊髓神经减压。目前我国推荐患者在受伤后72小时之内进行手术，越早越好。生物学治疗和药物治疗等疗法为辅助治疗。

另外，对于脊柱脊髓损伤的患者，治疗过程中要格外注意包括呼吸系统、泌尿系统、心血管系统在内的多系统并发症，其对于预后康复是极重的负担。

此外，这部分患者势必要长期卧床，因此感染、压疮、下肢静脉血栓等都是要时刻注意排查的因素。

☞康复原则

患者在进入康复阶段后，首先要评估生命体征、感觉功能、运动功能、呼吸功能、反射功能等多种人体基本生理结构和功能。

根据患者损伤情况和位置，定下相应的康复目标，比如腰骶髓截瘫患者的目标大多是能够正常步行。合理的目标是定制康复计划的基础。

此外，心理康复对于这部分患者也是必不可少的。

写在最后

总而言之，脊柱脊髓损伤作为预后极差的外伤性疾病，会对患者的生活和心理造成非常大的负担。特别是这种疾病又多发生在中青年身上，这无疑是劳动力的丧失，对于社会也会造成很大的压力。

所以我们可以通过脊柱脊髓损伤的临床特点来深刻明白其危害。目前来说，很多患者的康复预期并不理想，这也和目前相关治疗方法不够完备有关。

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