病例回顾
前不久，儿科张医生收治一位 8 岁血-尿毒症综合征患儿，入院后进行相应地支持治疗和对症处理。
1. 给予 5 次血浆置换、连续 2 次肾脏替代疗法（CRRT），以及丙球、白蛋白、血浆、血小板、红细胞悬液支持。
2. 患儿合并用药情况如下
入院 12 天后，生化提示转氨酶升高，立即给予「还原性谷胱甘肽」「复方甘草酸苷注射液」进行保肝治疗。
然而即使 2 种保肝药联用，转氨酶仍未下降，反而升高。
临床药师参与查房，询问患者用药史后判断为 DILI（药物性肝损）。
建议张医生使用保肝药同时，停用非洛地平与头孢哌酮钠舒巴坦钠。建议采纳后，转氨酶水平逐渐下降。
DILI 的概念
DILI 是指药物及其代谢产物乃至辅料等所诱发的肝损伤，约占所有急性肝炎病例的 10％，它既是最常见也是最严重 ADR（药物不良反应）之一，重者可致急性肝衰竭（ALF）甚至死亡。美国急性肝衰竭最常见的元凶就是它。
根据受损靶细胞类型可以分为肝细胞损伤型、胆汁淤积型、混合型和肝血管损伤型。
1. 肝细胞损伤型：ALT≥３×ULN，且 R ≥ ５;
2. 汁淤积型：ALP≥２×ULN，且 R ≤ ２；
3. 混合型：ALT≥３×ULN，ALP ≥ ２×ULN，
且 ２＜R＜５;
4. 肝血管损伤型：少见，主要由大剂量放化疗、含吡咯双烷生物碱植物如土三七引起。
R=（ALT 实测值／ALT ULN）／（ALP 实测值／ALP ULN）。
例如病例中患儿，丙氨酸氨基转移酶（ALT）升高大于 2 倍，R 值（ALT 超过正常值倍数/ALP 超过正常值倍数）大于 5，黄疸相关指标升高不明显，为肝细胞损伤型肝损伤。
全世界具有潜在肝毒*药性**物达 1100 多种，并且数据还在增长……
诱发 DILI 常见药物一览
镇静药
抗感染药物
非甾体抗炎药
注：非甾体抗炎药总体肝毒性发生率低，但因使用人数众多，使其成为药物性肝损害一大主因。
化学药物之外，生物制剂、传统中药、天然药、保健品、膳食补充剂均可诱发 DILI，笔者不能一一尽述，美国 Liver-Tox（http://www.livertox.nih.gov）以及中国 HepaTox（http://www.hepatox.org）分别记录 700 种和 400 余种常见药物肝损伤信息，供大家参考。
DILI 治疗：主要依靠停药
「N-乙酰半胱氨酸」解救「对乙酰氨基酚」、「L-肉碱」解救「丙戊酸」这两个特例外，对于 DILI，目前尚无特异性治疗方案。
DILI 重型患者也可选用「N-乙酰半胱氨酸」，清除多种自由基，越早应用效果越好。成人一般用法：50 mg-150 mg/kg·d ，总疗程不低于 3 天。
临床上，也有糖皮质激素治疗严重药物性胆汁淤积症报道，但对大部分药物性肝损的益处尚未得到证实。
最为重要且有效的治疗措施是停药（充分权衡停药引起原发病进展和继续用药导致肝损伤加重的风险），再根据 DILI 临床类型选择药物治疗。
比如选用保肝药物（减轻肝损伤、促进肝细胞再生）、胆汁酸螯合剂（治疗胆汁淤积性肝病相关瘙痒症）。
停药后，95% 患者可自行改善甚至痊愈，极少数发展成肝性脑病和严重凝血功能障碍的 ALF／SALF，这类重症患者方才考虑肝移植手术。