近期中国政府网公布了一批“网民反映有医院对患者住院天数、治疗费用设上限”的问题，国家医保局进行了回复。
来源：中国政府网微信公众号
其实这类事件并不是第一次引起网友热议，据广东民生热线报道，9月8日上午，广东某脑科医院里停着多辆救护车，几名插着管的脑梗患者正冒雨转院，虽然仍处于昏迷状态，但碍于医院不成文的“医保15天转院”规定，他们必须转走。
按照医保局的说法：“医保从来没有15天就必须出院的规定，所述情况属于分解住院,指医疗服务提供方为未达到出院标准的参保患者办理出院，并在短时间内因同一种疾病或相同症状再次办理入院,将参保患者应当一次住院完成的诊疗过程分解为两次及以上住院诊疗过程的行为。分解住院行为是违反医保规定的。”
然而，有医生表示， 医保分值付费制度会给每个病种划定分值，医生用分值换算出使用额度，超出额度的病人就要转院，而大多数换算的额度都在15天，于是15天就成了医保参保人住院天数的最大公约数。
因此“15天必须出院”，是很多医院不成文的规定，也是公开的秘密。这种情况并不限于广东，而且也并不是今年才有的，这是一个存在已久的争议话题。
很多患者对于这种现象都有切身的痛感，不仅“15天必须出院”等相似做法在多地频繁出现，而且还催生出推诿病人、强制出院、分解住院等相关问题。
图源：网友评论
那么，医院这么做到底是为了规避医保支付超支，还是因为卫健委的指标考核呢？深究其原因，其实两者均有涉及。
1.医保支付方式改革带来的医方“趋利避害”行为
对于 分解住院、对患者住院天数限制，这是由于医疗机构“趋利避害”产生的不良因为，具体分析如下：
由于地方DRG/DIP支付方式改革下，对病例实行“打包付费”，超支医院面临亏损，或者面临院内发现多个疾病同时进行了治疗，医院为了避免亏损，预估费用超额时间，要求患者在一定时间内出院，或者与患者沟通多少日后再次住院治疗，这就涉及分解住院、对患者住院天数限制。
如四川攀枝花一例医保违规：发现同一住院患者在同一时间段在同一科室有两次住院记录， 时间间隔为51分钟 。第一次住院为保胎治疗期间发现“子宫肌瘤”，医院在为患者办理出院手续后，同时为患者再次办理住院，行生产及子宫肌瘤剔除术。该院人为将一次完整治疗分解为两次住院， 属于DRG付费方式下分解住院 。
本案例分解住院的主观意图可以看出医院如果按照一次住院进行收费，以“O34.100x001（妊娠合并子宫肌瘤）”为主要诊断，支付标准为10799元。而本次治疗费用达14800元，医院亏损4001元。
同时，在DIP总额预算制下，往往也存在着接近年底，医保预算不够，医疗机构不得不控制或者缩短医院的住院时间，虽然缩短平均住院日是医保和医院管理所乐见的结果，但是对患者住院天数进行限制，在无形中降低医疗质量，也会影响患者对医疗服务的体验感与获得感。
分解住院以及对患者进行住院天数限制，尽管长期以来这两种行为也是医保部门重点打击的对象，但在笔者看来这也是医疗机构一种“趋利避害”的无奈之举，也是医保部门“超支分担，结余留用”政策实施不到位的“后遗症”。
2.绩效考核指标，导向发生偏移
药占比指标，是2015年11月国家卫计委联合国家发改委、财政部、人社部、国家中医药管理局联合发布的《关于印发控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见的通知》中的一项考核指标，主要是为了加强医疗费用监测，便于量化比较费用控制情况。根据官方定义，药占比（不含中药饮片）=医院药品收入／医疗收入×100%，不含中药饮片，用于反映医院药品费用水平和收入结构。但在2019年1月30日，国务院新闻办公室举行国务院政策例行吹风会上，国家卫生健康委员相关领导在介绍加强三级公立医院绩效考核工作有关情况时就表示：使用了合理用药的相关指标取代了单一使用药占比进行考核。
而 平均住院日、次均费用考核。 据了解，医院在进行绩效考核和评估时，要对平均住院天数、床位周转率、每住院病人次均费用等指标进行考核，病人住得时间越长，越不利于这三个指标的考核。是因为DRG出现后，医疗机构绩效考核部门对住院日、次均费用的要求更加严格，出现考核扣分和医生口袋里的票子关系更紧密了。
然而， 作为适度性指标，平均住院日、次均费用绝非越短越好或最少即最优。有些医院盲目、片面追求平均住院日的下降，很可能促使医务人员挑选平均住院日短的患者，推诿甚至拒收疑难复杂患者，CMI值下降。
小结：
尽管医保方已经明确“医保不合理限制”已经清理，无论是DRG/DIP医保支付方式改革带来的“内源性”的“推诿病人、分解住院”弊端，还是卫健、医院绩效导向带来的“推诿甚至拒收疑难复杂患者”等问题，这些都是医改过程的痛点难点，究其原因，卫健系统和医保系统都应当让医生回归“治病救人”的本位，尽量减少政策及考核带来的不良导向， 让医生回归临床、专注临床，保障医疗质量，真正提升患者体验感。
文章参考：
有道调研，纪要 | 取消医保不合理限制解读交流纪要；
DRG打工人，哪些情况属于分解住院？怎么罚？
中国经济时报，热点丨直面百姓“急难愁盼” 取消医保不合理限制；
医脉通，《医保患者住院15天就必须出院？各有说法，谁对谁错？》；
绩考同行既绩效考核与绩效管理 ，《DRG/DIP 付费下出现的一些编码现象》；
健康界，《平均住院日绝非越短越好！医院完成这一「国考」指标难在哪？》