临床实际工作：患者青霉素、头孢类、喹诺酮类、磺胺类过敏如何选择抗菌药物？
临床实际案例，患者中年女性头痛1天，主要表现，入院1天前，患者无明显诱因出现头痛、伴头昏、恶心无视物旋转、耳鸣，无胸闷、气紧，无心累、心悸、无腹痛、腹泻，无意识丧失，急诊收入住院治疗。既往史：既往有糖尿病史，长期服用“阿卡波糖、格列齐特，比格列酮”控制血糖，曾行“阑尾切除术”；药物史：患者对多种抗菌药物过敏包括青霉素类、头孢类、喹诺酮类、磺胺类药物。
查体：神清，步入病房，查体合作，双侧瞳孔等大等圆，直径约0. 3cm,光敏，双侧额纹、鼻唇沟对称存在，伸舌不偏，余颅神经检查未见明显异常。颈阻阴性，四肢肌力V级，肌张力正常，腱反射正常，双病理征阴性，深洗感觉及共济运动未见明显异常。双肺呼吸音清晰，未闻及于湿罗音，心律其，各游膜听诊器未闻及病理性杂音。
辅助检查：颅脑＋胸部CT:1、平扫颅内脑实质未见明显异常征原：2、双肺平扫未见明显异常改变。心电图：窦性心动过速，ST段轻度下移。
血常规：白细胞数目 12. 0x10 9/L偏高 淋巴细胞数目1. 17x10^9/L 中性粒细胞数目 9. 1x10^0/L偏高 中性粒细胞百分比83.1%，降钙素原：0.7 ng/ml,体温39.7 ℃； 红细胞数目正常，肝功能正常，凝血功能正常，甲状腺功能、传染病筛查未见明显异常。
诊断：1、感染性发热 2、2型糖尿病
血培养结果：大肠埃希菌
患者药敏报告几乎对所有药物敏感，但患者药物史对青霉素、头孢类、喹诺酮类、磺胺类过敏，请问如何选择抗菌药物。
临床医生给予阿米卡星0.2g q12h进行治疗，第一天患者仍发烧，后临床药师经过会诊建议，磷霉素4g q8h 联合阿米卡星0.2g q12h 进行治疗，第一天单用阿米卡星患者体温39.5℃，第二天联合磷霉素体温下降到39.2℃，第三天体温37.4℃，第四、第五天有反复为38℃、38.7℃，第六天开始感染逐渐控制并好转，血常规、降钙素原恢复正常值。
这个患者治疗难点是抗菌药物的选择上，患者对青霉素、头孢类、喹诺酮类、磺胺类过敏，医师根据药敏报告选择阿米卡星进行治疗但效果不佳，有医师要求直接使用亚胺培南西司他汀，但患者诊断感染性发热，感染指征中高热重，其他感染指征不重，直接使用特殊级抗菌药物指征不明确；磷霉素未在药敏报告中提示，磷霉素对革兰氏阳性菌、阴性菌均有杀菌作用。对多种抗菌药物耐药的葡萄球菌显示优异的抗菌作用。对绿脓杆菌、大肠埃希菌、沙雷菌属、志贺菌属、耶尔森菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、产气肠杆菌、弧菌属和气单胞菌属等革兰氏阴性菌也具有较强的抗菌活性，临床上磷霉素对大肠埃希菌耐药率低。
现在有个问题，该患者如果因病情恶化（诊断脓毒血症或降钙素原高或持续高烧不退）可以使用亚胺培南西司他汀不？如果要使用需要做皮试不？
上述案例比较特殊，患者对青霉素、头孢类、喹诺酮类、磺胺类四大类抗菌药物过敏，临床上较少见；但在临床实际工作中经常会遇到青霉素和头孢类都过敏的患者，临床工作如何选择抗菌药物呢？
以下是临床实际工作中提的最多的几个问题：
- 哪些抗菌药物必须做皮试？
青霉素类(注射和口服剂型)、氨基糖苷类中的链霉素，头孢类药物说明书中注明要求做皮试的，也必须要做皮试。
2、特殊级抗菌药物亚胺培南西司他汀、美罗培南、万古霉素等做不做皮试？
亚胺培南西司他汀、美罗培南与青霉素、头孢类类抗菌药物虽然同为β内酰胺类抗菌药物，但只有部分交叉过敏反应，其说明书中没有要求做皮试，无循证医学证据支持皮试预测作用，因此不需要做皮试。万古霉素是糖肽类抗菌药物，对革兰氏阳性菌有强大抑菌和杀菌作用，与其他抗菌药物一般无交叉过敏，临床中不需要做皮试。
- 头霉数类、单环类、氧头孢烯类、青霉烯类等其他β内酰胺类抗菌药物要做皮试？
都不需要做皮试，上述药品均无循证医学证据支持皮试预测作用，给药前无需常规进行皮试。
4、青霉素和头孢类过敏，或者晚上需使用抗菌药物不方便做皮试时如何选择？
针对病原菌：
青霉素、头孢菌素过敏者，如果能够判断是革兰氏阳性菌感染可以选择克林霉素，病情严重的可以选用万古霉素、去甲万古霉素但必须要有使用特殊级抗菌药物指征；
青霉素、头孢菌素过敏者，如果能够判断是革兰氏阴性菌感染可用磷霉素、氨基糖苷类中的阿米卡星、庆大霉素，病情严重的可以选用氨曲南、亚胺培南西司他汀等但必须要有使用特殊级抗菌药物指征；
注意：克林霉素、（去甲）万古霉素对G-菌感染无效；氨曲南对G+菌感染无效。
针对不同疾病和科室：
泌尿系统疾病:优先选择喹诺酮类药物：左氧氟沙星、环丙沙星，其次：氨基糖苷类、磷霉素、呋喃妥英、磺胺嘧啶；（注意喹诺酮类耐药率高）
呼吸系统疾病：可以选择喹诺酮类药物：左氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星，氨基糖苷类、大环内酯；（注意喹诺酮类耐药率高）
妇科疾病中剖宫产、胎膜早破、人流清宫：第一、二代头孢如过敏选择克林霉素、红霉素、氨基糖苷类、磷霉素，非必要选择氨曲南（特殊级抗菌药物），不推荐选择左氧氟沙星；必要时加甲硝唑进行治疗，治疗时可以选择磷霉素加甲硝唑，氨基糖苷类加甲硝唑等；
儿童呼吸道疾病：青霉素和头孢类过敏，选择大环内酯类、克林霉素（注意禁用于1个月以内的婴儿）、氨基糖苷类（注意耳毒性、肾毒性），喹诺酮类（18岁以下禁用），四环素类（8岁以下禁用），磷霉素（5岁以下禁用），后根据情况选择更高一级抗菌药物，4岁以下小儿慎用万古霉素（需密切监测肾功能和听力），亚胺培南西司他汀可以在儿科患者16岁以下儿童中使用，小于1周龄使用剂量为25mg/kg，每12小时给药一次 ；
精神科患者腹泻疾病：可以选择喹诺酮类药物，如左氧氟沙星、环丙沙星等，注意时间不能过长，时间过长可能引起癫痫；次选氨基糖苷类、磷霉素；呼吸道疾病：优先选择大环内酯药物，其次喹诺酮类、氨基糖苷类。
现在回答案例中的提问：该患者如果因病情恶化（诊断脓毒血症或降钙素原高或持续高烧不退）可以使用亚胺培南西司他汀不？如果要使用需要做皮试不？
该患者因病情恶化或无替代药物时，可以使用亚胺培南西司他汀，患者虽然明确有青霉素、头孢类药物过敏史，但亚胺培南西司他汀同青霉素、头孢类抗菌药物只有部分交叉过敏反应，仍不需要做皮试，但需要注意的是：使用亚胺培南西司他汀时要及时观察患者是否有过敏反应，若在使用本品时出现过敏反应，应立即停药并作相应处理。
附件一：医院部分β内酰胺类抗菌药物目录
附件二：抗菌药物分类大全
参考文献：
- β内酰胺类抗菌药物皮肤试验指导原则（2021年版）
顾 问：钟南山 赵玉沛 刘又宁 颜 青
- 四川省围手术期预防性应用抗菌药物实施细则(2019 年修订版）
3、抗菌药物临床应用指导原则 （2015 年版）
4、 中国手术部位感染预防指南（2019年版）
5、 临床药物治疗学.感染性疾病2017
6、 临床药物治疗总论2016
7、抗菌药物临床应用培训教材2013年
8、 四川省抗菌药物临床应用分级管理目录
9、相关药品说明书
附件一
医院部分β内酰胺类抗菌药物目录是否皮试
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序号 |
是否 皮试 |
分类 |
品种 |
剂型 |
规格 |
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1 |
是 |
青霉素类 |
阿莫西林 |
胶囊 |
0.25g |
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颗粒 |
0.125g |
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分散片 |
0.25g |
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2 |
氨苄西林钠 |
注射剂 |
1g |
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3 |
美洛西林 |
注射剂 |
1.5g |
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4 |
阿莫西林/克拉维酸 |
注射剂 |
0.6g、1.2g |
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片剂 |
0.375g |
||||
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5 |
哌拉西林/舒巴坦 |
注射剂 |
1.25g、3g |
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6 |
哌拉西林/他唑巴坦 |
注射剂 |
1.125g、2.25g |
||
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7 |
苄星青霉素 |
注射剂 |
120万单位 |
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8 |
青霉素 |
注射剂 |
80万单位 |
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9 |
否 |
头孢菌素类 |
头孢唑林 |
注射剂 |
0.5g、1g |
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10 |
头孢拉定 |
注射剂 |
0.5g |
||
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11 |
头孢呋辛 |
分散片 |
0.125g、2.5g |
||
|
注射剂 |
1.5g、0.75g |
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12 |
头孢克肟 |
分散片 |
0.1g |
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|
颗粒 |
50mg |
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13 |
头孢曲松 |
注射剂 |
1g |
||
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14 |
头孢噻肟 |
注射剂 |
1g、3g |
||
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15 |
头孢他啶 |
注射剂 |
0.5g |
||
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16 |
头孢唑肟 |
注射剂 |
0.5g、1g |
||
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17 |
头孢哌酮/舒巴坦 |
注射剂 |
1.5g（两厂家） |
||
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18 |
否 |
头霉素类 |
头孢西丁 |
注射剂 |
1g |
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19 |
头孢米诺 |
注射剂 |
1g、0.5g |
||
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20 |
否 |
碳青霉烯类 |
亚胺培南西司他汀/西司他丁 |
注射剂 |
1g |
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21 |
美罗培南 |
注射剂 |
0.5g、1g |
注：不推荐在使用头孢菌素前常规进行皮试，仅以下情况需要皮试：
①既往有明确的青霉素或头孢菌素Ⅰ型（速发型）过敏史患者。此类患者如临床确有必要使用头孢菌素，并具有专业人员、急救条件，在获得患者知情同意后，选用与过敏药物侧链不同的头孢菌素（见附表）进行皮试，其结果具有一定的参考价值；
②药品说明书中规定需进行皮试的。应当向药品提供者进一步了解药品引发过敏反应的机理，皮试的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值，并要求提供相应皮试试剂。
附件二 抗菌药物分类大全
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类别 |
药学特征 |
主要特点 |
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青霉素类 |
青霉素G、普鲁卡因青霉素 |
注射用普通青霉素,普鲁卡因青霉素：为青霉素的普鲁卡因盐，抗菌活性为青霉素, 由于本品血药浓度较低，仅限于青霉素高度敏感病原体所致的轻、中度感染，如A组链球菌所致的扁桃体炎、猩红热、丹毒、肺炎链球菌肺炎等。可用于治疗钩端螺旋体病、回归热和早期梅毒）。青霉素G:青霉素适用于敏感细菌所致的各种感染，如脓肿、菌血症、肺炎和心内膜炎等。可治疗炭疽、梅毒、钩端螺旋体病、回归热、白喉、淋病等。 |
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苄星青霉素 |
长效青霉素，用法： 成人一次60万～120万单位，2～4周1次。 主要用于预防风湿热复发，用于控制链球菌感染的流行，可治疗梅毒。 |
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青霉素V |
口服耐酸青霉素， 适用于青霉素敏感菌株所致的轻、中度感染，包括链球菌所致的扁桃体炎、咽喉炎、猩红热、丹毒等；肺炎球菌所致的支气管炎、肺炎、中耳炎、鼻窦炎及敏感葡萄球菌所致的皮肤软组织感染等。也可用于螺旋体感染和作为风湿热复发和感染性心内膜炎的预防用药。 |
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阿莫西林、氨苄西林、舒他西林、呋布西林 |
广谱青霉素 |
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苯唑西林、氟氯西林、氯唑西林、双氯西林、萘夫西林 |
耐酶青霉素（苯唑西林药敏试验中判断MRSA的代表药物） |
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哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、替卡西林、磺苄西林、 |
抗铜绿假单胞菌广谱青霉素 |
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阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/舒巴坦 |
广谱青霉素复方制剂 |
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哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/舒巴坦、美洛西林/舒巴坦 |
抗铜绿假单胞菌广谱青霉素复方制剂 |
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头孢菌素类 |
头孢唑林、头孢拉定、头孢硫脒、头孢替唑 |
第一代注射用头孢菌素（头孢唑林一类切口预防使用抗菌药物） |
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头孢拉定、头孢氨苄、头孢羟氨苄 |
第一代口服头孢菌素 |
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头孢呋辛、头孢替安、头孢孟多 |
第二代注射用头孢菌素(头孢呋辛为围手术期预防应用抗菌药物)。 |
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头孢克洛、头孢丙烯、头孢呋辛酯 |
第二代口服头孢菌素。 |
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头孢噻肟、头孢唑肟、头孢甲肟、头孢曲松 |
第三代注射用头孢菌素，头孢曲松半衰期长，可以每天给药一次。 |
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头孢他啶、头孢哌酮、头孢匹胺 |
抗铜绿假单胞菌第三代头孢菌素，头孢哌酮对B-内酰胺酶稳定性差，头孢他啶抗铜绿假单胞菌作用强。 |
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头孢克肟、头孢地尼、头孢泊肟酯、头孢他美酯、头孢托仑匹酯、头孢特仑新戊酯 |
口服第三代头孢菌素。 |
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头孢哌酮/舒巴坦、头孢曲松/舒巴坦、头孢曲松/他唑巴坦、头孢噻肟钠/舒巴坦 |
第三代头孢菌素复方制剂（舒巴坦及含舒巴坦的复合制剂可以用于对多重耐药不动杆菌的联合治疗）。 |
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头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利 |
*四代第**头孢菌素（相比较第三代抗菌药物抗菌谱进一步扩大，对革兰氏阳性菌作用进一步加强，不良反应进一步降低）。 |
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头孢洛林、头孢托罗、头孢吡普 |
第五代头孢菌素，头孢吡普是吡咯烷酮头孢类药物，对革兰氏阳性、革兰氏阴性以及厌氧菌都有抗菌活性，是第一个对MRSA和VRSA有效的头孢菌类抗菌药物。 |
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碳青霉烯类 |
厄他培南 |
不具有抗铜绿假单胞菌活性。 |
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亚胺培南西司他汀/西司他汀、帕尼培南/倍他米隆 |
特殊级抗菌药物，具有抗铜绿假单胞菌活性，对肾脱氢肽酶不稳定。（ 亚胺培南西司他汀/西司他汀： 本品的广谱杀菌作用是由于其具有强大的抑制细菌细胞壁合成的能力。可杀灭绝大部分革兰阳性和革兰阴性的需氧和厌氧病原菌。） |
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美洛培南、比阿培南 |
特殊级抗菌药物，具有抗铜绿假单胞菌活性，对肾脱氢肽酶稳定，美洛培南透过血脑屏障效果好。 |
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其他B-内酰胺类 |
头孢美唑、头孢西丁、头孢米诺 |
头霉素类（头孢美唑和头孢西丁抗菌药物作用与第二代头孢相似，头孢米诺抗菌药物作用与第三代头孢相似）。 |
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拉氧头孢、氟氧头孢 |
氧头孢烯类（抗菌药物作用与第三代头孢相似） |
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法罗培南（口服、注射） |
青霉烯类。 对需氧性革兰阳性菌、需氧性革兰阴性菌及厌氧菌具广泛作用；尤其对需氧性革兰阳性菌中的葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、肠球菌，需氧性革兰阴性菌中的枸橼酸杆菌、肠杆菌、百日咳菌及厌氧菌中的消化链球菌、拟杆菌、普雷沃菌等显示较强杀菌作用。对各种细菌产生β-内酰胺酶稳定，对产生β-内酰胺酶的细菌亦具有较强抗菌活性。 |
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氨曲南 |
单酰胺类，适用于治疗敏感需氧革兰阴性菌所致的各种感染，但为特殊级抗菌药物注意使用。 |
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氨基糖苷类 |
链霉素 |
主要用于抗结核治疗，单用于治疗土拉菌病。 |
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庆大霉素、妥布霉素、依替米星、奈替米星 |
细菌耐药率高 |
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阿米卡星、异帕米星、西索米星 |
细菌耐药率低，（阿米卡星临床应用较多，浓度依赖*药性**物，适用于革兰氏阴性杆菌以及单纯尿路感染治疗，使用时注意关注耳毒性和肾毒性）。 |
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大观霉素 |
治疗淋病用药 |
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新霉素 |
口服，清洁肠道用 |
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氯霉素类 |
氯霉素 |
不良反应明显如灰婴综合征：机制肝酶不足，氯霉素与其结合减少，肾排泄功能差，使血游离氯霉素浓度升高 |
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四环素类 |
四环素、土霉素、金霉素 |
耐药率高、安全性差（ 四环素可在任何骨组织中形成稳定的钙化合物，导致恒齿黄染、牙釉质发育不良和骨生长抑制，故8岁以下小儿不宜用本品）。 |
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多西环素、米诺环素、美他环素、胍甲环素 |
对部分耐药菌有效（多西环素也用于治疗*虫病恙**、斑疹伤寒、支原体肺炎等） |
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替加环素 |
甘酰胺类，超广谱，目前最广谱抗菌药物，暂无无交叉耐药报道，但对铜绿假单胞菌无效。 |
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大环内酯类 |
红霉素、琥乙红霉素、乙酰螺旋霉素 |
第一代大环内酯类 |
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地红霉素、罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素 |
第二代大环内酯类，克拉霉素用于治疗幽门螺杆菌感染，阿奇霉素用于治疗肺炎支原体、肺炎衣原体、沙眼衣原体、淋病奈瑟菌、人型支原体等。 |
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泰利霉素 |
第三代大环内酯类 |
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糖肽类 |
万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁 |
特殊级抗菌药物，抗耐药革兰氏阳性菌，适用于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌及其它革兰氏阳性菌所致的感染。 |
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林可胺类 |
林可霉素、克林霉素 |
抗革兰氏阳性菌、部分厌氧菌药物，青霉素、头孢菌素过敏者，针对革兰阳性菌可选用克林霉素。 |
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喹诺酮类 |
萘啶酸 |
第一代喹诺酮类药物。 |
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吡哌酸 |
第二代喹诺酮类药物，仅用于肠道、泌尿道感染 |
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诺氟沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、环丙沙星、洛美沙星、氟罗沙星 |
第三代喹诺酮类，因药物分子中含有氟原子，又被叫做：“氟喹诺酮类”。左氧氟沙星、环丙沙星抗铜绿假单胞菌活性较强，目前左氧氟沙星对大肠埃希菌耐药率高，是浓度依赖*药性**物，应一日给药一次。 |
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莫西沙星、吉米沙星 |
*四代第**喹诺酮类，对社区获得呼吸道感染的常见病原菌，如肺炎链球菌、化脓性链球菌等G+菌，及肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌等的抗菌活性较强，比左氧氟沙星抗菌谱更广，抗菌活性更强，被称为“呼吸喹诺酮类”。 |
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硝基呋喃类 |
呋喃妥因、呋喃唑酮、呋喃西林 |
用于肠道或泌尿道感染，近年敏感率上升 |
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硝基咪唑类 |
甲硝唑、替硝唑、奥硝唑、左旋奥硝唑、苯酰甲硝唑 |
抗厌氧菌与原虫，可用于各种厌氧菌的感染。 |
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磺胺类和甲氧苄啶 |
磺胺嘧啶、磺胺甲噁唑 |
中效磺胺（作用靶位二氢叶酸合成酶） |
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甲氧苄啶 |
磺胺增效剂（作用靶位二氢叶酸还原酶） |
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联磺甲氧苄啶、复方磺胺甲噁唑 |
复方制剂（联磺甲氧苄啶片 ：每片含磺胺甲噁唑200mg、磺胺嘧啶200mg及甲氧苄啶80mg。复方磺胺甲噁唑片：磺胺甲噁唑0.4g，甲氧苄啶80mg，治疗卡氏肺孢子虫肺炎是首选）。 |
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柳氮磺吡啶 |
主要用于炎症性肠病，即Crohn病和溃疡性结肠炎。 |
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磺胺嘧啶银、醋酸磺胺米隆、磺胺醋酰钠 |
局部应用，（磺胺嘧啶银乳膏用于预防和治疗小面积、轻度烧烫伤继发创面感染。磺胺醋酰钠滴眼液用于结膜炎，睑缘炎；也可用于沙眼衣原体感染的辅助治疗。） |
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其他抗菌药物 |
磷霉素 |
广谱抗菌药物,头孢、青霉素类过敏针对革兰氏阴性菌可选用. |
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利福昔明 |
对利福昔明敏感的病原菌引起的肠道感染，包括急性和慢性肠道感染、腹泻综合征、夏季腹泻、旅行者腹泻和小肠结肠炎等。 |
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利福霉素、利福平、利福喷汀 |
主要用于抗结核治疗，利福平与万古霉素可联合用于甲氧西林耐药葡萄球菌所致的严重感染，与红霉素联合用于军团菌属严重感染。 |
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夫西地酸 |
治疗由葡萄菌、链球菌、*疮痤**丙酸杆菌、极小棒状杆菌等细菌引起的皮肤感染。 |
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达托霉素 |
环酯肽类，适应证少，治疗革兰氏阳性菌感染，对耐药抗菌药物包括对甲氧西林、万古霉素、利奈唑胺耐药仍有效。 |
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利奈唑胺 |
噁唑烷酮类，治疗革兰氏阳性菌感染， 院内获得性肺炎 ， 社区获得性肺炎，复杂性皮肤和皮肤软组织感染，包括未并发骨髓炎的糖尿病足部感染，非复杂性皮肤和皮肤软组织感染，万古霉素耐药的屎肠球菌感染 。 |
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黏菌素、多黏菌素B |
抗革兰氏阴性菌药物，多黏菌素B（抗铜绿假单胞菌效果好）。 |
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抗真菌药 |
制霉菌素（制霉素) |
口服多烯类，治疗念珠菌病。 |
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两性霉素B、两性霉素B脂制剂 |
注射用多烯类，两性霉素B（副作用大），两性霉素B脂制剂（副作用小）：包括两性霉素B 脂质复合体、两性霉素B 胆固醇复合体和两性霉素B 脂质体，两性霉素B 脂制剂可使与输注相关的不良反应和肾毒性明显减少，在肝、脾、肺等组织中浓度增加，肾组织浓度降低。 |
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氟康唑 |
*唑三**类，广谱（不抗曲霉）治疗 念珠菌病、隐球菌病、球孢子菌病等，首次剂量应加倍使用。 |
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伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑 |
*唑三**类，广谱（能抗曲霉，） |
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克霉唑、咪康唑、酮康唑 |
咪唑类药物，局部外用。 |
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灰*霉素黄** |
适用于治疗皮肤癣菌引起的各种浅部真菌病，包括头癣和手足癣等，目前仍为治疗头癣首选药物。 |
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特比萘芬 |
烯丙胺类（有软膏、喷雾剂、片剂剂型，广谱治疗皮肤癣菌效果较好） |
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氟胞嘧啶 |
核苷类（对隐球菌、念珠菌属、球拟酵母菌效果好，不良反应大） |
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米卡芬净、醋酸卡泊芬净 |
棘白菌素类（广谱），米卡芬净对耐氟康唑和伊曲康唑的念珠菌也有作用。醋酸卡泊芬净能 治疗对其他治疗无效或者不能耐受(例如：两性霉素B、两性霉素B脂质体、伊曲康唑)患者的侵袭性曲霉菌病。 |