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2011年，中国国家统计局发布了2010年的人口普查情况报告，中国大陆总人口在2010年已达到13.397亿，与前十年比较，人口增长率为0.57%，65岁及以上人口比例在相同时期从7.0%上升到8.9%。
这项报告表明了中国人口迅速老龄化。随着老年人口的迅速增长，需要手术治疗的老年患者数量也迅速增加，而骨科手术占了22%是所占比例中最多的手术类型。 老年患者多伴有器官储备功能的下降，且常合并有糖尿病、高血压、心脏病及呼吸系统等疾病。
下肢骨折的老年患者术后死亡率较高，术后近期死亡的最主要原因是心衰和心肌梗死，而支气管肺炎、肺栓塞是远期患者死亡的主要原因。 完善的术前准备与评估、术中维持循环稳定和避免心肌缺血及完善的术后镇痛是减少老年患者术后并发症与死亡率的关键所在。
研究证实，采用靶控输注技术(TargetControlledInfusionTCI)的全凭静脉麻醉（TotalIntravenousAnesthesiaTIVA）， 因其诱导平稳，术中循环稳定及术后快速拔管，可以安全有效地应用于老年骨科患者。
Kruger-Thiemer于1968年从理论上描述了靶控输注系统（TCI），它是以药代动力学模型为参照，持续输注静脉*醉药麻**以达到特定的血浆或效应室浓度的输注系统。 经过不同研究者的探索，伴随静脉*醉药麻**物和持续输注技术的发展，使TCI技术在临床上得到了普遍应用。
特别是Marsh提供的异丙酚药代动力学参数,其执行误差绝对值中位数(MDAPE)虽达到20%-30%,但相较其它参数而言，在老年人和成年人中的准确性较好。
随着年龄的增长，人体的药代动力学参数将发生改变， 但是老年患者药代动力学参数的改变是否足以影响TCI系统中应用的成年人药代动力学参数的准确性仍然不得而知。
本文通过TCI技术进行麻醉诱导和维持， 比较老年组和非老年组之间使用相同靶浓度瑞芬太尼诱导、异丙酚维持过程中血流动力学、脑电双频指数、苏醒时间等指标的差异性，进而评估TCI系统在老年患者麻醉中的准确性。
随着社会老年化，接受骨科手术的老年患者越来越多。目前，股骨转子间骨折、股骨粗隆间骨折多采用闭合复位髓内钉内固定术。 该术式创伤小，失血量少，手术时间及卧床时间少，减少了病人的痛苦，可缩短住院时间和术后恢复时间。
老年患者手术类型中，骨科手术的术后不良反应最常见。年龄本身并不增加手术风险，而通常随着年龄增长， 慢性疾病患病率的增加以及器官功能的退化才是术后并发症的高危因素。
在麻醉方式的选择上，大多数证据证明全身麻醉与区域麻醉相比，对老年患者手术效果的影响差别甚微， 甚至有文献指出静吸复合麻醉比起脊麻更有利于老年患者恢复，但是有研究指出吸入*醉药麻**物可能与老年患者术后谵妄相关。
伴随靶控输注技术的推广，越来越多的文献支持将此种方式应用于不同年龄段患者的麻醉，此种方法诱导稳定， 术中血流动力学稳定且拔管迅速。
随着年龄的增长，人体内的药代动力学参数将发生改变， 但是老年患者药代动力学参数的改变是否足以影响TCI系统中应用的成人药代动力学参数的准确性尚不知晓。
本文旨在相同血浆浓度的瑞芬太尼和异丙酚麻醉下，比较老年和非老年的血流动力学稳定性， 麻醉苏醒恢复情况及不良事件发生的差异性，探讨TCI系统的准确性从而更好地进行老年患者的麻醉管理。
TCI与全凭静脉麻醉
静脉*醉药麻**物输注系统经历了漫长的过程，新技术的发展与新药物的研发密切相关， 目前新型的静脉*醉药麻**物异丙酚和瑞芬太尼具有起效快、麻醉维持平稳以及代谢迅速的特点。
传统的麻醉给药方式是间断注射，这种方式的弊端是可能在最初给药的过程中造成血浆药物浓度过高， 而再次给药之前血浆药物浓度又不足以满足手术需要。
血浆药物浓度达到预期值不代表*醉药麻**物作用部位同时也达到此浓度， 这就是药物作用的滞后性，滞后性说明血浆仅仅是药物的转运体，体内还存在药物作用的效应室。
药物在效应室的浓度是无法测定的， 但是通过数学模型我们可以预测出药效的趋势特点，明确药物出入效应室和近似效应室的药物浓度，从而引入稳态血药浓度的概念。
人体远比模拟的效应室模型复杂，生物学差异性永远存在并导致TCI输注系统的误差不可能低于20%，但TCI装置造成的个体性差异远较间断注射后观察到的个体差异要小。 通过对药代动力学测定结果的比较，发现异丙酚的Marsh参数在成年人中的准确性最好，瑞芬太尼的Minto参数要更为准确。本文的靶控模式参数就是按上述参数设计。
在药物相互作用方面，异丙酚和阿片类药物在药效动力学上起协同作用，药代动力学上异丙酚抑制阿片类药物代谢， 同样阿片类药物也提高异丙酚的血浆浓度，但0～4ng/ml血药浓度的瑞芬太尼并不改变异丙酚的药代动学参数 。
靶控输注瑞芬太尼联合异丙酚的麻醉方式越来越多地应用于临床， 其被很多研究证明具有麻醉不良反应时间短、用药量少、术中血流动力学平稳、麻醉恢复快等优点。
2011年，中国国家统计局发布了2010年的人口普查情况，报道指出与前十年比较，人口增长率为0.57%。0 到14岁所占总人口比例从2000年的22.9%下降到2010年的16.6%，65岁及以上人口比例在相同时期则从7.0%上升到8.9%。这项报告表明了中国人口迅速老龄化。
在需紧急医疗救治的患者中，需接受手术治疗的老年患者占全部外科手术患者的三分之一。 老年患者与非老年患者相比较特殊，掌握老年患者基本生理心理变化和药物的药代动力学和药效动力学是麻醉管理的基本要求，老年患者围术期生理病理变化错综复杂。
有资料显示，65岁以上老年人有83%死于心血管疾病，40%的老年患者合并有症状的心脏疾病，这一数字显示老龄化与心脏不良事件紧密相关。 随着年龄增长，罹患心脏病老年患者越来越多，将会有越来越多合并心脏疾病老年患者接受非心脏手术麻醉。
老年患者心血管结构的改变
伴随年龄的增长，心脏和血管开始变得僵硬。血管弹性取决于弹性蛋白和胶原蛋白，虽然所有的组织蛋白生命力强， 但生成极慢，衰老使细胞外基质成分发生改变从而影响血管内皮细胞的排列。
25岁以后，人体的弹性蛋白停止生成而胶原蛋白含量逐渐增多，胶原弹性蛋白比率的增加加上胶原蛋白被非酶糖基化和自由基的不断损坏，导致动静脉和心肌的顺应性下降。 许多研究证实，一氧化氮通过多种途径抗动脉粥样硬化，抑制单核细胞和白细胞粘附内皮组织，减少脂蛋白粘附于血管壁。
伴随年龄的增长，扩血管物质一氧化氮的减少势必导致血管顺应性下降。血管顺应性降低使收缩压和脉压波动剧烈，老年患者脉搏传出后反射回心脏时正好处于心室射血后期，增加心脏左室做功。 左心室后负荷增强会使左心室肥厚、增大，导致舒张期充盈受损。
同时，由于某种钙离子通道表达减少，肌浆网对钙离子摄取也下降，这导致心肌纤维得不到放松，心室在舒张早期充盈度下降。 从20岁开始，心室充盈期逐渐缩短，最终可能会比最初减少50%，同时舒张充盈率也下降。
心房压必须上升以保证足够血液流入心室，随之而来的是肺血管压力的上升最终导致血液循环的淤滞。 心肌收缩力也下降，只是它被活动或是交感神经兴奋所掩盖。血管顺应性下降，心脏舒张紊乱，心脏收缩功能障碍都是相互关联的，血管顺应性的下降导致高血压，增加后负荷，最终导致心肌重塑。
动脉血管顺应性的下降导致全身血管阻力和收缩压升高， 随着年龄的增长，收缩压平均每十年升高6到7mmHg，舒张压变化却很小甚至下降。
心脏对内源和外源性儿茶酚胺的变时、变力作用减弱,虽然老年患者体内血浆儿茶酚胺特别是去甲肾上腺素水平明显高于青年人2到4倍，但其水平的升高并没有在临床上表现出来， 因为随着年龄增加，神经递质与终末靶器官亲和力下降以及信号传导机制发生改变。
老年患者对β受体反应性降低，对交感神经系统活性增强，但是衰老对α受体活性是否有影响尚存在争议。静脉血管也趋于硬化。 当老年患者发生体位变化，第三间隙液体丢失或是出血时，血管对阻止血流剧烈变化的容量顺应性降低。
老年患者常见心脏疾病
几种伴随着衰老的身体变化使老年患者易发生心律失常。起搏细胞的逐渐减少促使窦房结的功能紊乱，同时也是病态窦房结综合征和心动过缓的原因。 心跳过缓伴随年龄相关性的心房纤维化和心房扩大促使房颤的发生。
80 岁以上的人有 10%发生这种年龄相关性房颤。房颤（室上性心动过速）的诱因不仅仅存在于胸科 手术或是心脏外科手术术后，而是贯穿大部分手术过程中。 具有房颤高发因素的老年患者在术前应该做好详细的术前评估，包括使用超声心动图排除心脏结构的异常。
近期发生房颤的患者最初的治疗目标应该放在控制心率方面，争取在 24 小 时内恢复窦性节律，接下来治疗的重点就应该放在抗凝方面。 慢性房颤患者如 果存在血栓栓塞的高危因素，那么术后早期的抗凝治疗尤为重要。
心脏传导阻滞 和心室异位也普遍存在于老年患者中。心房和心室下壁的传导阻滞也经常发生， 但是如果不合并其它的心脏疾病一般不会产生严重的后果。 老年患者出现心动过速增加心肌需氧量，减少冠脉血流量。艾司洛尔可以减小插管反应并避免心率过快。
短暂的心肌缺血减轻随后而来的更长时间心肌缺血带来严重心肌损伤的严重程度， 这种现象被称作缺血预处理，缺血预处理存在直接和延迟模式。
临床上， 缺血预处理包括热身性心绞痛，即诱发患者心绞痛并让患者休息，然后再诱发心 绞痛，结果必须采用更高水平的诱发因素才能引起第二次心绞痛。 如果病人在 发生心肌梗死 48 小时内发生过心绞痛，那么他们的死亡率和心衰的可能会降低。
挥发性*醉药麻**也可能产生预处理的心肌保护效果。不幸的是，随着年龄的增长，这种缺血预处理的保护机制也会消失， 超过 65 的老年患者不存在热身性心绞痛，与年轻患者相比，老年病人无论在发生急性心肌梗死前是否有过心绞痛，他们的死亡率均呈现出较高的水平。
老年患者中合并冠状动脉疾病的患者不在少数，冠状动脉疾病是老年患者死亡最主要的原因。 麻醉医生要对合并冠状动脉疾病（CAD）的老年患者进行诊断 的治疗。
随着年龄增长，心肌肌纤维结构发生改变，心肌硬化、粘液性退化和胶 原蛋白渗透伴随其中，30%的老年患者发生主动脉硬化。 其它如主动脉瓣、肺动脉 瓣和二尖瓣钙化也呈年龄相关性改变。心脏瓣膜狭窄是由老年患者中普遍存在的 纤维性钙化造成的。
瓣膜反流，特别是二尖瓣反流在合并高血压的老年患者中也 常见。65 岁以上老年患者重度、中度、轻度主动脉狭窄分别占 2%、5%、9%。 主动脉狭窄可导致左室肥厚、降低左室顺应性、降低每搏输出量。引起主动脉瓣 硬化的病理改变也同样影响冠脉，这也解释了 CAD 与主动脉疾病之间的关系。
老年病人也经常合并有主动脉反流，80 岁以上老年人有 13%合并有轻度的主动脉反 流，中重度占到 16%。由急性主动反流引起的心衰、肺淤血的死亡率达到 50%-80% 。同样，二尖瓣疾病的发生率也随年龄的增长而增高。
