《医师报》融媒体记者 裘佳
据2020年JAMA杂志发表的我国7万余例新冠肺炎病例总结显示，我国新冠肺炎重症（14%）和危重症（5%）患者占总体的近20%。另一项研究显示，新冠肺炎重症患者使用呼吸支持包括经鼻高流量湿化氧疗（HFNC，63.5%）、无创通气（56%）、有创通气（42%）、ECMO（11.5%）。
解放军第二医学中心呼吸与危重症医学科张智健教授介绍，根据国家卫健委发布的“新冠肺炎重症患者呼吸支持治疗和ECMO临床应用指导方案”，一般情况下，PaO2/FiO2＜150 mmHg，应考虑气管插管，实施有创机械通气。但鉴于重症新冠肺炎患者低氧血症表现不典型，不应单纯把PaO2/FiO2是否达标作为气管插管指征，应结合临床表现和器官功能情况。
以下情况应及时气管插管：（1）呼吸窘迫加重或吸气努力过强，呼吸频数≥35次/min；（2）组织缺氧或乳酸进行性升高；（3）血流动力学不稳定或意识障碍。根据一些研究进展以及临床实战经验，张智健教授强调，新冠肺炎重症患者要强调插管“关口前移”，改善患者预后。
根据中部战区总医院ICU资料，在新冠肺炎诊治后期采取了积极的插管策略，氧合指数＜150 mmHg，呼吸频数≥30次/min，就实施气管插管。
在新冠肺炎患者有创通气过程中，俯卧位可一定程度改善肺的可复张性，实际操作过程中需注意时间超过16 h，人力充足，确保翻身安全，注意防止颜面、下颌压伤。增加潮气量（VT）、降低过高的PEEP，降低CO2潴留。新冠肺炎有创通气联合ECMO是最后的救命稻草，不能有太高期望。有创通气早期没有合并细菌感染，无需吸痰；后期合并细菌感染，气道可能有大量分泌物，需要用密闭式吸痰管吸痰。不推荐有创通气雾化，防止气溶胶的产生。撤机前一般逐渐停用其他镇静药物，但可以保留右托咪定，不影响自主呼吸。对于撤机困难的患者，张教授认为可能的原因之一是病毒脑干受累。
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