近因原则是保险法的一个基本原则,用于确定保险责任。而对于这个原则应用最广泛也最复杂难辨的就属意外险了。在现实生活中也是这样,事件的发生往往源于多重原因或一系列原因。如果因自身疾病和意外共同造成了保险事故,这种情况法院会如何判决呢?
基本案情
张某在去法国游玩之前,于2015年6月10日给自己买了一份平安境外旅游意外险,保险期间为2015.6.28至2015.9.25。
9月13日,张某在法国因就餐不慎被橄榄核意外扎伤口腔,造成细菌感染,引发胸腔腹水、呼吸困难,危及生命。
法国巴斯蒂亚医院的医疗证明显示:9月13日至22日住院,因牙根感染引起发烧,经抗生素治疗后出院。9月28日又住院,诊断发现是胸膜腔积脓,做了引流手术并安置在重症监护室观察,但肝功能未退化。本次就医花费救护车、医疗费5253.1元,国际SOS救援费30万。
10月28日,张某飞抵北京后直接被送往北京佑安医院治疗。经检查,张某胸腔积液伴感染、肺部感染,医院给予积极抗感染治疗。由于张某患有肝炎肝硬化基础病,严重感染后继发肝损伤,出现腹水、低蛋白血症、肝性脑病、电解质紊乱等并发症,给予保肝及对症支持治疗,病情得到控制,住院期间经检查考虑肝癌可能,于2015年11月18日病情好转出院。
后张某向平安申请理赔,平安保险以事故由于被保人自身疾病原因导致,不符合保险条款约定事项为由拒赔。
双方争议
张某认为,该次事故系其吃橄榄扎破口腔引发肺部感染、胸膜腔积脓,属于意外事故。
保险公司认为,张某主张的各项损失系因其曾经患有的病毒性肝硬化导致,并非属于意外和急性病。
法院判决
法院调取了张某在佑安医院的住院病历,从2009年9月至2016年11月期间,张某在佑安医院有过19次住院病史,出院小结、病历记载包括:肝炎肝硬化失代偿期乙型、低蛋白血症、腹水、门脉高压性胃病、胃溃疡(多发)、十二指肠溃疡、胆囊炎(慢性)、上呼吸道感染、急性黄疸型、乙肝病毒多重耐药、肝内占位、原发性肝癌。
该院认为
通过张某提交的巴斯蒂亚医院的医疗证明,可以证实张某因橄榄核碎片扎伤牙龈,滋生细菌,细菌入侵肺部导致感染,应属意外事故。
但通过法院调取的张某19次的住院病历,可以看出,张某本身就患有比较严重的肝基础病也是不争的事实。如有一定的诱因,也会出现腹水和昏迷等比较危急的并发症。
毫无疑问,张某本身的 病症 与本次不慎被橄榄碎片扎伤共同造成了保险事故的发生和损失,张某的肝病基础使这次意外造成的病情反复、加重、恶化。
张某称其虽有肝病史,但出国前医院已出具了健康证明,这次事故完全是因意外伤害造成的上诉理由,证据不足,本院不予采信;保险公司关于没有发生意外事故,损失完全是因张某既往病史造成的,不属于保险责任的上诉理由,同样也不能采信。
综上,法院判定张某自身疾病与本次被碎片扎伤共同造成了保险事故的发生和损失,因自身的肝基础病占绝大部分,法院最终判定保险公司承担30%的责任,赔偿保险金11万元(305253.1的30%)。
从这起案例中我们看到,有些意外事故对被保人造成的伤害,会随着其自身原有疾病而加重恶化,也就是“多因一果”。法院在判决时,并未单一站在某一方的立场上,本着公平保护双方当事人利益的原则,最终做出部分比例赔偿的判决。