1月11日，笔者从微信公众号“清远医保”获悉，新一期医保热点问答出炉，本期市民着重关注医疗救助、停止参保、缴费记录、报销金额等，清远医保均作了详细回应。
市民问：我与丈夫是清城区凤城街道曙光路一级残疾盲人，我小孩是困境儿童，就医按照国家政策是免费的，小孩曾到广州市就医，全部费用免费，但再次前往复诊却要全部自费，非常不解，我曾向广州市医院咨询，该处告知咨询当地。望核实并告知残疾人小孩复诊是否可以免费。
清远医保答：经核查，市民小孩为清远市特殊人群，其于2023年10月31日至11月4日在广州医科大学附属第一医院发生的为住院费用，可纳入医疗救助范围；2023年11月12日到广州医科大学附属第一医院发生的为普通门诊就诊费用。
根据清远市有关医保政策规定，医疗救助对象在本人选定的普通门诊定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用方可纳入救助范围。由于市民小孩并非到其选定的定点门诊就诊，因此其在广州医科大学附属第一医院发生的普通门诊就诊费用不予报销。
市民问：我小孩是在清城区东城街道参加城乡居民医疗保险，2023年11月28日，在粤医保上为我小孩办理了城乡居民医疗保险停保手续，但不清楚是否已停保成功。望告知是否已停保成功。
清远医保答：经核查，市民小孩的清远市城乡居民基本医疗保险参保状态已于2023年11月28日变更为暂停参保状态，市医保服务中心工作人员已于2023年11月29日作废汤**参加2024年清远市城乡居民基本医疗保险的扣费数据，税务部门将不再扣除市民小孩居民医保费用。
市民问：我在清城区凤城街道参加职工社保，用人单位有为我缴费。但在粤省事查看到2014年5月-2015年1月医疗保险无缴费记录。望核查处理该处无缴费记录的问题。
清远医保答：经核查，市民2014年5月至2014年12月参加的是清远市农民工住院医疗保险，农民工住院医疗属于当时清远市基本医疗保险的险种之一，实施时间为2006年11月至2014年12月，农民工住院医疗保险与城镇职工医疗保险为不同的险种；市民2015年1月参加的是清远市职工医保。
根据清远市医保有关政策规定，自2023年1月1日起，原单建统筹职工医保缴费年限（农民工住院医疗保险）视同统账结合职工医保缴费年限（城镇职工基本医疗保险），合并计算。日后若省、市有新政策进行相关调整的，从其执行。
市民问：我父亲参加清城区源潭镇在职职工社保，现我父亲因生病在市人民医院住院治疗，于2023年11月27日办理出院时，我发现该住院费用总价格为60600元，报销后需支付15000元左右，了解到在职职工在清远市内三级医院住院报销比例为88%，但我父亲住院报销费用并非88%，故其十分不解。望核实处理该处在职职工三级医院住院报销不足88%的问题。
清远医保答：经核查，市民父亲该次住院的医保报销比例及医保报销金额无误。
市民父亲为清远市职工医保参保人（在职），其于2023年11月2日至11月27日在清远市人民医院住院，该次住院医疗费总额为60638.53元，住院起付线为1200元，符合医保报销范围金额为49768.42元，先行自付金额为5994.5元，超限价自费费用为151.4元，全自费金额为4724.21元（先行自付金额、超限价自费费用及全自费金额不纳入医保报销范围）。
清远市职工医保参保人（在职）市内住院（三级医疗机构）报销比例为88%，统筹基金支出计算公式为（符合范围金额-住院起付线）*住院报销比例，即（49768.42-1200）*0.88=42740.21元；个人支付金额为17898.32元。
市民问：我在清城区领取失业保险金，了解到领取失业保险金期间应由失业保险基金为我缴纳职工基本医疗保险与生育保险费，目前我在韶关市医院就医，但医院报销时提示交易处理失败，接口调用错误。通过粤省事查询医保状态正常，故十分不解。望相关部门协助核查该处医疗保险无法报销的问题。
清远医保答：经核查，市民现参加的是韶关市职工医保（由韶关市失业人员库为市民代缴韶关市职工医保费用），并非市民所述的“在清城区领取失业保险金”，根据医保属地管理原则，无法报销就诊费用的相关问题请市民咨询韶关市医保部门。
市民问：我在连山参加职工社保，社保卡已激活，前往药店消费时提示社保卡未激活，但以前在医院有使用过，故不解。望核查处理该处无法使用社保卡的问题。
清远医保答：经核查，市民为清远市城乡居民医保参保人，并无参加清远市职工医保记录。清远市城乡居民医保参保人无医保个账资金划拨，即市民的清远市社保卡医保账户余额为0，因此市民无法使用清远市社保卡医保账户余额到定点药店消费。
市民问：我在清城区凤城街道参加职工医保，定点门诊是市妇幼保健院，于2023年11月24日上午到该医院门诊妇科11号科室就诊后，到前台结算时被告知检查费超过120元不能报销、专家号诊疗费不能报销，我的诊疗费为225元、检查费为191元，完全没有报销费用，认为非常不合理。望核查处理该处不予报销的问题。
清远医保答：根据清远市医保有关政策规定，门诊定点医疗机构以本市一级医院及社区卫生服务机构为基础，三级医院所属的门诊部，按一级医院相关规定收费的可审定为门诊定点医疗机构。清远市妇幼保健院为三级医院，其内设科室是否按一级医院相关规定收费，是否作为该院普通门诊选点科室，由医院自行确定。普通门诊支付范围是小于等于120元的单项诊疗目录范围内的项目费用，若单价超120元，则普通门诊不予报销。
市医保服务中心已联系市妇幼保健院，并要求其做好政策宣传解读工作，在就诊时应告知该次门诊费用是否纳入定点门诊报销范围，避免同类事件再次发生。
市民问：我在东莞市参加职工医保，已办理了异地门诊定点在清远市人民医院，报销额度上限只有每年800元，据了解东莞市当地可选定社区医院作为定点门诊不设报销额度上限。望告知清城区内有否不设报销限额上限的社区医院作为异地门诊定点。
清远医保答：由于市民为东莞市参保人，根据医保属地管理原则，异地门诊选点及报销待遇等相关问题请咨询东莞市医保部门。
南方+记者 黄剑琴 贺欢
通讯员 清远医保
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【作者】 黄剑琴；贺欢
【来源】 南方报业传媒集团南方+客户端