80%以上的甲亢为弥漫性毒性甲状腺肿导致的甲亢，目前有三种治疗手段 [1] ：
1）口服药物治疗；
2）碘131治疗；
3）手术治疗。
出自《中国甲状腺功能亢进症和其他原因所致甲状腺毒症诊治指南》
一、 弥漫性毒性甲状腺肿甲亢抗甲亢药物治疗
口服抗甲亢药物目前包括：咪唑类和硫（liú）脲类。
代表药物分别是甲巯（qiú）咪唑和丙硫氧嘧啶。
弥漫性毒性甲状腺肿甲亢是因为体内产生了刺激性抗体，而上述抗甲状腺药物可能具有有益的免疫抑制作用，或通过改善甲状腺功能亢进状态，从而使失调的免疫功能恢复正常。长疗程的抗甲亢药物治疗，可使得促甲状腺素受体抗体（TRAb）这个抗体下降直至正常。
所以弥漫性毒性甲状腺肿甲亢是可以治好的一个疾病，无需终身服药，但是有复发可能。
有数据显示经一定时间抗甲亢药物系统治疗，停药后有相当一部分甲亢患者可痊愈， 缓解率约为30-70%，平均50% 。
既往门诊就碰到一个复发的患者，停药2年，既往有服用两年的甲亢药物，停药前查TRAb也小于正常下限。最近又开始有甲亢的症状，容易饿，体重下降，出汗多，一查甲状腺功能，又提示甲亢， 所以既往有甲亢的患者，还是需要每年复查甲状腺功能，有甲亢症状时，及时医院就诊。
甲巯咪唑较丙硫氧嘧啶效能强10倍，临床虽等效剂量使用，但因甲巯咪唑半衰期较长，故临床实际效果要强于丙硫氧嘧啶。所以现在使用甲巯咪唑的甲亢患者远远多于使用丙硫氧嘧啶患者。
但因妊娠早期甲巯咪唑可能有致胎儿皮肤缺失等畸形风险，故妊娠早期首选丙硫氧嘧啶，后者可能导致的畸形相对较轻。
所以在这三个特殊的情况下可考虑优先使用丙硫氧嘧啶：
1）妊娠早期；
2）治疗甲亢危象；
3）对甲巯咪唑反应差又不愿意接受碘131治疗和手术者。
弥漫性毒性甲状腺肿甲亢需要不断的复查甲状腺功能调整甲亢药物的剂量 ，初治期的药物剂量是根据患者初诊时的情况个体化制定的，目前一般的起始剂量为甲巯咪唑10-30mg 每天的量，丙硫氧嘧啶则为100-300mg 每天的量。后再根据复查的甲状腺结果逐渐调整剂量。初治期间一般需每月复查甲状腺共调整剂量，减到维持剂量时，随访时间会延长至2-6月，但临床上偶有可见到这个的病例，甲巯咪唑的剂量已经减少到四分之一片 2.5mg 每天后，指标又再次升高，这种情况就需要再次增加剂量。
所以若有不舒服，需要随时复查。
弥漫性毒性甲状腺肿甲亢的治疗时间一般为18-24个月，缓解率在50%左右，即有一半的患者即使吃了一年半至2年的甲亢药物，甲亢还是没有好，还得继续服用甲亢的药物。所以对于这类患者，需要延长甲亢药物的时间，而不能说治疗时间已达到就擅自停药。
二、弥漫性毒性甲状腺肿甲亢的碘131治疗
GD甲亢的口服药物治疗时间为18-24个月，缓解率约50%，而且需要不断来医院复查甲状腺功能调整抗甲亢药物的剂量，还要时不时查下血常规及肝功能，排除有无药物副作用。
一旦未规律服药，未定期复查，较长时间忘记服用甲亢药物，好不容易控制的指标又会升上去。
所以在门诊工作中会被甲亢患者询问，有啥其他快一点的治疗甲亢的方法么？听别人说喝一杯水，甲亢就好了。我可以选择这种治疗方式么？
接下来就讲下这个快速控制甲亢的治疗手段——碘131治疗。
碘是合成甲状腺激素的原料之一，人体内摄取的碘80%被甲状腺细胞吸收。这也是为啥甲亢患者，需要低碘饮食的原因，原料备的足，就可能会让甲状腺合成更多的甲状腺激素。
甲状腺滤泡细胞通过钠/碘转运体摄取碘131，利用碘131衰变过程中产生的β射线，破坏甲状腺细胞，使甲状腺体积变小，甲状腺激素合成也随之减小，以此达到治疗甲亢的目的。
为了让患者理解，我和患者解释是，碘131这种治疗手段，有点像用大炮攻击敌人，一炮轰过去，生成甲状腺激素的工厂——甲状腺的生产线就会被破坏，就不能产生那么多甲状腺激素，甲亢就好了，但是再有经验的医生，也不能百分之百保证不出现甲减，所以指南中提到碘131治疗甲亢的目的是甲状腺功能恢复正常和发生甲减。
那哪些患者可以考虑碘131治疗：指南中指出了如下11类人群。
01) 抗甲亢药物疗效差或多次复发
02) 抗甲亢药物过敏或出现其他治疗不良反应
03) 有手术禁忌证或手术风险高
04) 有颈部手术或外照射史
05) 病程较长
06) 老年患者(特别是伴发心血管疾病者)
07) 合并肝功能损伤
08) 合并白细胞或血小板减少
09) 合并骨骼肌周期性瘫痪
10) 合并心房颤动
11) 计划半年后妊娠的患者
妊娠期和哺乳期患者、确诊或可疑有甲状腺癌患者不建议碘131治疗。
由此可以看出甲亢碘131治疗的适应症很宽，碘131治疗无法避免不出现甲减，所以如果能接受终身服用甲减药物的甲亢患者，可以考虑碘131治疗。
是不是做了碘131后，就一劳永逸了，就不用管了，事实上还是需要定期复查的，只是复查的频率没有甲亢患者的频繁，也不需要定期复查肝功能及血常规。甲状腺功能减退被视为甲亢碘131治疗的一种效应而非“副作用”。
ＧＤ碘131治疗后的随访及转归
大概有50-80%的甲亢患者可以一次性治好，有些也需要多次服用碘131，具体疗效与患者的病程长短、甲状腺大小、质地、有无结节，既往用药情况密切相关。
由于碘131具有放射性，故治疗后短期需要远离孕妇及小孩。
三、弥漫性毒性甲状腺肿甲亢的手术治疗
手术是治疗弥漫性毒性甲状腺肿甲亢的三种主要治疗方法之一，但并非首选治疗方式。
为啥手术不作为首选治疗方式。
因为口服抗甲亢药物，服用18-24个月，50%的患者可以达到缓解。
碘131治疗可以通过放射性元素选择性破坏甲状腺，减少甲状腺激素的释放。
而手术则是切除部分甲状腺，让剩余的甲状腺不产生过多的甲状腺激素，所要从减少甲状腺激素生产的量来看，碘131治疗可以起到和手术一样的效果，但是碘131治疗，不会有手术的风险，比如术后出血、喉部神经损伤、甲状旁腺功能减退等并发症。所要手术不作为首选治疗方式。
那什么样的情况选择手术治疗呢？
GD甲亢手术的适应证包括如下一些：
1）伴有压迫症状、胸骨后甲状腺肿、中度以上的原发性甲亢
2）经内科规范化治疗效果不佳者
3）对抗甲亢药物产生严重不良反应
4）不愿意或不宜行碘131治疗或碘131治疗效果不佳者
5）合并甲状腺恶性肿瘤或原发性甲状旁腺功能亢进症者
6）伴中重度甲亢相关性眼病，内科治疗效果不佳者。
7）患者有主观愿望要求手术以缩短疗程而迅速改善甲亢症状者。
从这个适应症来看，不适合选择药物治疗和碘131的患者，再考虑手术治疗。
这个图显示不同年份的治疗选择趋势，碘131治疗的百分比下降，而选择药物治疗的患者百分比增加。
图片来源于微信公众号：CK医学Pro。 全文链接：https://mp.weixin.qq.com/s/xQyyn_BtdOAILgiGRa-m4w
那哪些情况不宜行手术治疗，主要有如下两种情况
1）全身情况差，如伴有严重心、肝、肾等器质性病变，或合并恶性疾病终末期等消耗性疾病，不能耐受手术者
2）妊娠早、晚期。
经过以上的介绍，大家应该对弥漫性毒性甲状腺肿的甲亢的三种治疗方法有了一定的了解了。
目前的趋势是首先选择药物治疗，药物治疗效果不佳的患者，或有严重药物不良反应的患者再考虑碘131治疗或手术治疗。
无论是选择哪种治疗方法，都需要定期复查。
1）服用抗甲亢药物的患者，治疗期间需要定期复查甲状腺功能调整抗甲亢药物的剂量。结束治疗后，也需要定期复查甲状腺功能，及时发现甲亢复发。
2）选择碘131治疗的甲亢患者，需要定期复查甲状腺功能，及时发现甲减并尽早甲状腺激素替代治疗。
3）选择手术治疗的甲亢患者，也需定期复查，规律服用左甲状腺素钠片，警惕手术并发症，如喉返神经暂时性及永久性损伤、甲状旁腺暂时性及永久性功能低下。
参考文献
[1] 中华医学会内分泌学分会, 中国医师协会内分泌代谢科医师分会, 中华医学会核医学分会, 中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组, 中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会. 中国甲状腺功能亢进症和其他原因所致甲状腺毒症诊治指南. 中华内分泌代谢杂志. 2022. 38(8): 700-748.
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