病史
主诉：反复咳嗽3月余，加重伴胸闷1周。
患者于入院3个月前无明显诱因出现咳嗽，无发热、咳痰及咯血，未重视。本次入院因1周前出现咳嗽加重伴胸闷、咳少量白色泡沫痰及劳力性呼吸困难，爬坡上楼时症状明显，无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸。
患者否认既往高血压、糖尿病病史；诉偶测血压波动在130~140/85~90 mmHg，未重视。“痛风”病史1年，未正规治疗。有高血压家族史，其父亲、祖母均患有高血压。
体格检查
脉搏125次/分，血压134/85 mmHg，身高182 cm，体重115 kg，体重指数（BMI）34.7 kg/m2。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心尖搏动位于左锁骨中间第五肋间外约1.5 cm，心浊音界向左扩大，心率125次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。肝脾未扪及。双下肢无明显水肿。
实验室检查
血常规
白细胞12.71×109/L（↑），中性粒细胞百分比79.4%（↑），血红蛋白、血小板正常（2015年10月8日）。
心肌损伤标志物
肌红蛋白208 μg/L（↑），B型脑钠肽前体2502 ng/L（↑），肌钙蛋白0.04 μg/L（↑），肌酸激酶同工酶正常（2015年10月8日）。
肾功电解质
尿素7.7 mmol/L（↑），肌酐122 μmol/L（↑），尿酸661 μmol/L（↑）。电解质正常（2015年10月8日）。
肝功
总蛋白64 g/L（↓），白蛋白 38g/L（↓），丙氨酸氨基转移酶198 U/L（↑），天门冬氨酸氨基转移酶114 U/L（↑），γ-谷酰转移酶94 U/L（↑），乳酸脱氢酶387 U/L（↑）（2015年10月8日）。
血脂
低密度脂蛋白胆固醇3.59 mmol/L（↑），总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇正常（2015年10月9日）。
尿生化
尿蛋白定量未见明显异常。尿微量白蛋白/肌酐 35.9 mg/g，尿微量白蛋白24.2 mg/L（正常），内生肌酐清除率155.3 L/24h（正常）（2015年10月11日）。
其他
空腹血糖、糖化血红蛋白、甲状腺功能均未见明显异常。抗核抗体谱、抗中性粒细胞胞浆抗体、血沉、类风湿因子未见异常。
辅助检查
心电图
窦性心动过速，心率126次/分（图1）（2015年10月8日）。
动态心电图
窦性心律，总心室率155753次，最快窦性心室率142次/分，最慢64次/分，平均心室率111次/分，窦性心动过速；多源性室上性早搏总数12次；心率变异分析：时域稍低（2015年10月10日）。
动态血压
全天平均血压增高（148/97 mmHg）；全天血压负荷值增高；血压昼夜节律异常，呈非勺形（2015年10月10日）。
超声心动图
左室舒张末径67 mm，左室收缩末径54 mm，左房前后径38 mm，左室短轴缩短率21%，左室射血分数41%。超声印象：提示左房、左室增大；左室肥厚；室壁搏动减弱伴左室功能减退（2015年10月10日）。
腹部彩超
脂肪肝；双肾结石；双肾静脉主干因气体干扰显示不清，双肾内动、静脉未见明显异常；双侧肾上腺区域未见明显占位；双侧颈动脉未见异常；余未见异常（图2）（2015年10月11日）。
胸片
心影轻度增大（图2）（图3）（2015年10月13日）。
诊断
高血压原因待查：继发性？原发性？
高血压性心脏病
心力衰竭（心功能Ⅱ级）
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（重度）
痛风
肾功能不全
诊疗经过
患者入院后诊断考虑心力衰竭，同时不能排除继发性高血压可能，建议进一步完善继发性高血压相关筛查，但患者拒绝。故给予呋塞米、螺内酯利尿，血管紧张素转化酶*制剂抑**贝那普利（10 mg qd）、β受体阻滞剂美托洛尔缓释片（入院时23.75 mg，后加量为47.5 mg）治疗。此外，阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征有手术治疗指征，但患者暂拒绝手术治疗。
患者共住院治疗12天，出院时诉咳嗽、咳痰、活动后胸闷、呼吸困难等症状较入院时明显好转。
查体：
心率93次/分，血压135/99 mmHg；颈软，颈静脉无怒张；心率93次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，心尖搏动位于左侧锁骨中线第五肋间上；腹部查体未见明显异常，肝脾未扪及；双下肢无明显水肿。复查：①肾功电解质：尿素6.1 mmol/L，肌酐113 μmol/L（↑）（较入院下降11 μmol/L），尿酸600 μmol/L（↑）（较入院下降61 μmol/L），电解质各项正常；②血常规其各项指标均未见明显异常；③肝功：总蛋白65 g/L，白蛋白38 g/L（↓），丙氨酸氨基转移酶151 U/L（↑）（较入院下降47 U/L），天门冬氨酸氨基转移酶47 U/L（↑）（较入院下降67 U/L），γ-谷酰转移酶83 U/L（↑）（较入院下降11 U/L），乳酸脱氢酶264 U/L（↑）（较入院下降123 U/L）；④复查心电图：心率91次/分，提示左房扩大伴负荷过重（图4）。
出院带药情况：
呋塞米20 mg qd、螺内酯20 mg qd、美托洛尔缓释片（上午47.5 mg、下午23.75 mg ）、贝那普利10 mg qd，氯化钾缓释片200 mg qd。
预后和随访：
患者出院后严格按出院医嘱用药，生活作息规律，无熬夜、夜宵等习惯，饮食清淡。运动耐量提升，运动时无明显喘累、胸闷症状。诉目前自测血压波动在 130~140/80~90 mmHg。1年后（2016年10月27日）至我院心内科门诊随访，目前体重90 kg（减重25 kg），BMI 27.1 kg/m2，血压130/90 mmHg。复查心电图提示：窦性心率不齐，心率66次/分；ST-T改变（图8）；复查超声心动图见左室舒张末径缩短至53 mm，左室收缩末径缩短至36 mm，左房前后径缩短至29 mm；室间隔厚度、右房、右室大小无明显改变；左室短轴缩短率提升为32%，LVEF 56%。提示左室肥厚。（图5）
目前门诊调整药物为：美托洛尔缓释片47.5 mg qd，贝那普利20 mg qd，氨氯地平5 mg qd。