“拔”还是“不拔”

撰文 李珊珊 马小明

编辑 保健君

被牙疼困扰了好些天的刘大爷，始终闷闷不乐。拔还是不拔，迟迟不能做出决定。家人一问，才知道了其中的原因。刘大爷几年前，做了心脏支架手术，这些年一直口服抗栓药物。不停药拔牙吧，怕出血止不住；停药拔牙吧，又怕出血栓。

研究表明： 服用抗栓药物患者拔牙术后出血的风险较普通患者高，服用抗栓药物后是否能拔牙，这是患者经常咨询的问题。

抗栓药物很多人群会用，比如做了心脏瓣膜置换、冠脉搭桥、安支架的患者及做器官移植的患者，为防止支架里或者其他部位产生血栓，要服用抗栓药物，还有房颤患者也需要服用抗栓药物，以免心房内形成血栓。因为栓子一旦脱落，会随着血液循环阻塞重要器官，引起致命风险。

种类繁多的抗栓药物，各个患者不同的基础疾病和全身情况等因素加剧了这种困惑，陷入“不停药拔牙有出血风险，停药又有血栓形成风险”的两难境地。

针对口服抗栓药物又需要门诊拔牙的患者，其围手术期到底该如何进行管理呢？其实我们是有多重保险为服抗栓药患者拔牙保驾护航的。

术前管理

【不建议术前停药】

停用药物导致血栓风险升高，可导致死亡。大样本研究和系统性综述都表明，口服抗栓药物的患者拔牙前无须停用药物，因为不停药进行拔牙手术是安全可控的， 术后出血通过局部止血措施就能处理 。

【拔牙手术出血风险评估】

不同的侵入性手术有不同的出血风险，对拔牙手术来说，拔除 1 ～ 3 颗牙齿是极低出血风险的手术，而拔除大于 3 颗牙齿或口腔软组织切取活检为中高风险。对应更高的出血风险除了拔牙数目外，一些复杂牙如死髓牙、阻生智牙、埋伏牙的拔除过程需要翻瓣，也会带来更大的创伤，导致出血风险的增加。

所以， 可以从手术本身出发去考虑如何规避风险 ，如制定手术计划时控制一次拔牙的数目；当患牙拔除难度大，需要翻瓣、去骨时可选择单颗、多次拔除所有患牙。

【其他出血风险的术前管理】

高龄 (>75 岁 ) 是术后出血的危险因素，当伴有一些全身疾病如恶性肿瘤、肝脏疾病、糖尿病、肾功能不全时，其发生拔牙术后的出血概率大大提高。

在拔牙前应首先改善口腔卫生和控制炎症，术中无菌操作、减少操作时间、术前术后加强口腔卫生维护等角度降低感染风险。

【完善术前检查】

任何患者在拔牙前都应完善术前检查， 口服抗栓药物的患者在排除其他手术禁忌之外，还需关注其凝血功能 。使用特定药物 ( 华法林 ) 的患者一般会定期复查 INR( 国际标准化比值 )，少数患者服药依从性较差，就诊时自述指标正常，术后即刻检查往往与口述不符，因此术前检查 INR 十分必要。在临床实践中，可以对该类患者采取预约就诊制，要求 患者携带术前2周内的凝血功能报告，以便准确评估出血风险 。

术中管理

01、心电监护拔牙

口服抗栓药物的患者往往是全身情况复杂的老年患者，拔牙可能诱发心血管疾病如高血压、冠心病等的急性发作，从而威胁患者安全。采用心电监护仪对患者的生命指征(心率、脉搏、呼吸频率、血压、血氧饱和度 ) 和心电图实时监测，以便对生命体征改变迅速采取对应措施，可以提高治疗的安全性。

02、手术时机的选择

将手术安排在早上，可以更好地对口服抗栓药物患者进行监测，延长留观时间，以便及时处理出血并发症。

03、手术技巧的把握

微创拔牙 就是在拔牙过程中，通过使用标准的拔牙器械，应用微创的手术技巧，使拔牙过程对患者产生的身心创伤和影响最小化，具有手术时间短，术中、术后并发症少，患者心理畏惧程度低等优点。较大的创伤会带来出血风险的升高，因此临床医生可以通过提高手术技巧，将 微创拔牙 的理念贯穿拔牙的整个流程中。

术后管理

术后止血的措施

拔牙术后常规嘱患者咬棉球有效压迫止血 30分钟。对口服抗栓药物的患者来说，其凝血功能受到不同程度的抑制，可以延长术后留观时间，并嘱患者延长有效压迫的时间。

此外，在拔除一些前磨牙时，没有翻瓣，不需采取缝合的措施；而对一些埋伏阻生牙，需要翻瓣暴露视野，术后软组织瓣动度较大，则会进行缝合。进一步的止血措施包括止血材料填塞、缝合、伤口再处理、会诊住院治疗等，绝大部分患者通过专科局部止血措施即可达到止血的效果，只有极少数患者需要住院治疗。

加强术后健康教育

一方面要加强健康教育，告知其发生术后出血的风险相较于其他拔牙患者更高，要引起重视，并告知其术后渗血的现象和出血后的简单处理措施，避免引起不必要的恐惧。

另一方面要向患者本人和陪护家属强调术后注意事项，包括避免吸吮、吐痰、用力鼓漱等动作，进温凉饮食，术后冰敷，避免剧烈运动和减少说话频率等。

随着人口老龄化和社会经济水平的提高，心血管患病人数逐渐增加并趋向低龄化，因此口服抗栓药物患者会越来越多，这类患者的拔牙围手术期管理相对于其他患者更加复杂。只要从术前出血风险评估、术中操作规范和术后护理等方面总结相关临床经验，就能有证可循地按疾病背景对这些患者做个性化管理，最大程度保障患者健康。

作者简介

李珊珊

中日友好医院口腔医学中心护师，护理学本科。主要从事口腔牙体牙髓显微镜根尖手术、显微镜根管治疗配合，数字化修复治疗以及激光牙体牙髓治疗的日常助疗护理工作，配合医生完成各专业四手护理操作。

马小明

中日友好医院口腔医学中心护师，护理学本科。主要从事口腔牙体牙髓显微镜根尖手术、显微镜根管治疗配合，数字化修复治疗以及激光牙体牙髓治疗的日常助疗护理工作，配合医生完成各专业四手护理操作。

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