刘宝东1，陈海泉2，刘伦旭3，姜格宁4，支修益1　代表中国医药教育协会肺癌医学教育委员会《肺结节多学科微创诊疗中国专家共识》编写组

1. 首都医科大学宣武医院 胸外科（北京 100053）

2. 复旦大学附属肿瘤医院 胸外科（上海 200032）

3. 四川大学华西医院 胸外科（成都 610041）

4. 同济大学附属上海市肺科医院 胸外科（上海 200031）

通信作者： 刘宝东，Email：liubaodongxw@aliyun.com；陈海泉，Email：hqchen1@yahoo.com；刘伦旭，Email：lunxu_liu@aliyun.com；姜格宁，Email：jgnwp@aliyun.com；支修益，Email：xiuyizhi@yahoo.com

关键词： 肺结节；多学科团队；微创；诊断；治疗；共识

引用本文： 刘宝东, 陈海泉, 刘伦旭, 姜格宁, 支修益, 代表中国医药教育协会肺癌医学教育委员会《肺结节多学科微创诊疗中国专家共识》编写组. 肺结节多学科微创诊疗中国专家共识. 中国胸心血管外科临床杂志, 2023, 30(8): 1061-1074. doi: 10.7507/1007-4848.202306006

1.共识背景和证据级别

目前，国际上与肺结节相关的指南主要包括Fleischner学会和美国胸科医师学会（American College of Chest Physicians，ACCP）关于偶然发现肺结节管理指南（以影像风险概率为依据），美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）关于筛查发现肺结节管理指南［以美国放射学院（American College of Radiology，ACR）肺部影像报告和数据系统（lung imaging reporting and data system，Lung-RADS）为依据］，和英国胸科学会（British Thoracic Society，BTS）肺结节管理指南［以预测模型（Brock模型）为依据］等，其从本学科角度出发，侧重于如何随访、如何诊断，但是如何处理则不详[1-2]。

肺结节常用的诊断方法有：影像学包括高分辨率计算机断层扫描（high resolution computed tomography，HRCT）、正电子发射计算机断层扫描（positron emission tomography-computed tomography，PET-CT），病理诊断包括经皮和支气管肺活检等。常用治疗方法包括手术切除、立体定向放射治疗（stereotactic body radiation therapy，SBRT）和热消融（thermal ablation），由于本共识以微创技术为主，故不包括SBRT。

为规范肺结节的诊疗行为，解决现有指南与临床实践脱节的问题，通过多学科团队（multidisciplinary team，MDT）工作模式和医患共同决策，提高工作效率和患者参与度，提高肺结节的诊治水平，降低过度诊治和诊治不足的问题，中国医药教育协会肺癌医学教育委员会发起并组织胸外科、呼吸科、肿瘤科、介入科、影像科等学科专家组成MDT的工作模式，以东亚专家发表的文献为主要依据，参考国际指南或共识，经过反复磋商和充分讨论形成共识推荐意见和推荐等级。本共识启动时间为2021年8月，定稿时间为2023年5月。

本共识证据级别：

1A类：基于高水平证据（严谨的Meta分析或大型随机对照研究），专家组取得一致共识。

1B类：基于高水平证据（严谨的Meta分析或大型随机对照研究），专家组取得基本一致共识。

2A类：基于稍低水平证据（一般质量的Meta分析、小型随机对照研究、设计良好的大型回顾性研究、病例-对照研究），专家组取得一致共识。

2B类：基于稍低水平证据（一般质量的Meta分析、小型随机对照研究、设计良好的大型回顾性研究、病例-对照研究），专家组取得基本一致共识。

3类：基于低水平证据（非对照单臂临床研究、病例报告、专家观点），专家组无共识。

本共识推荐强度分类：

Ⅰ级推荐：基于1A类证据和部分2A类证据。

Ⅱ级推荐：基于1B类证据和部分2A类证据。

Ⅲ级推荐：基于2B类证据和3类证据。

本共识采纳世界卫生组织非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）第4版分类标准[3]：其中肺腺癌包括非典型腺瘤样增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）、原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）、微浸润腺癌（minimally invasive adenocarcinoma，MIA）及浸润性腺癌（invasive adenocarcinoma，IAC）。IAC以5%的增量半定量记录每个组织学成分（贴壁、腺泡、乳头、微乳头和实体）在肿瘤总区域中的比率；同时提出气腔内播散（spread through air spaces，STAS）作为肺癌播散的新方式。

共识1 ：肺结节的诊断和处理要采用MDT工作模式和医患共同决策（2A类证据，Ⅱ级推荐）。

2 .流行病学

美国国家肺癌筛查试验[4]（NLST研究：2002年启动，纳入患者53 454例，随访6.5年）的结果显示，与胸部X线片相比，采用低剂量计算机断层扫描（low-dose computed tomography，LDCT）对肺癌高危人群进行筛查使肺癌死亡率下降20%；荷兰和比利时随机对照肺癌筛查试验[5]（NELSON研究：2003年启动，纳入患者15 822例，随访10年）结果显示，与胸部X线片相比，采用LDCT对肺癌高危人群进行筛查使男性肺癌死亡率下降26%，女性肺癌死亡率下降39%～61%，说明LDCT筛查肺癌女性获益更大。中国单次LDCT筛查前瞻性多中心队列研究[6]（2013年启动，纳入患者1016740例，其中3581例在中位随访3.6年后诊断为肺癌）经逆概率加权后，筛查组肺癌发病率明显高于未筛查组（增加47.0%），肺癌死亡率明显低于未筛查组（降低31.0%），全因死亡率显著低于未筛查组（降低32.0%）。到目前为止，LDCT肺癌筛查的肺结节检出率约为20%，其中8项前瞻性随机对照研究的概率为3%～30%，而13项队列研究的概率为5%～51%[7]。肺癌基线CT检出率（0.2%～2.7%）明显高于年重复CT检出率（0.09%～0.6%）。

共识2 ：肺癌筛查建议采用LDCT，筛查间隔1年，检出肺结节分为基线筛查和年重复筛查；不建议采用胸部X线片（1A类证据，Ⅰ级推荐）。

基于以上研究，随着HRCT、LDCT的广泛应用，特别是参加肺癌筛查项目或健康体检的人群增加，肺结节的检出也越来越多。根据结节大小，直径≤10 mm的称小结节（或亚厘米结节），直径≤5 mm的称微结节；根据持续时间又分为一过性肺结节和持续性肺结节。磨玻璃结节（ground-glass nodule，GGN）是指以磨玻璃影（ground-glass opacity，GGO）为特点的肺结节。肺结节按密度可分为实性结节和亚实性结节（sub-solid nodule，SSN）。2002年，Henschke等[8]将SSN分为纯磨玻璃结节（pure ground-glass nodule，pGGN）和混合磨玻璃结节（mixed ground-glass nodule，mGGN）也称为部分实性结节（part-solid nodule，PSN）。2006年，Suzuki等[9]提出了由6种类型组成的GGN分类系统，但由于其复杂性，未被广泛采纳。目前简化为三分法：pGGN、异质GGN（heterogeneous GGN，HGGN）（仅在肺窗中检测到实性成分）和PSN（在纵隔窗中检测到实性成分）。本共识建议对肺结节采用四分法：pGGN、mGGN、实性结节和囊腔型结节。有研究[10-11]指出，放射科医生对肺结节分类的不一致率高达36.4%，其中88.7%与实性成分的大小有关。

共识3 ：（1B类证据，Ⅱ级推荐）

（1）肺结节分为pGGN、mGGN（也称为PSN）、实性结节和囊腔型结节。

（2）结节大小和实性成分大小均指最大径；结节大小为肺窗下测量；实性成分定义为完全遮盖了支气管血管结构的区域，大小测量采用肺窗和纵隔窗相结合，以肺窗为主；单位精确至毫米（mm），记录为最接近的整数。

3.自然病程

3.1 吸收消散

在复查随访中，部分肺结节会出现吸收消散。国际早期肺癌行动计划（International Early Lung Cancer Action Program，I-ELCAP）的参与者中，基线筛查中近20%的PSN和26%的pGGN吸收或消散，年重复筛查中66%的新发pGGN和70%的新发PSN吸收或消散[8, 12]。来自NLST研究[4]的622个SSN中，28%在后续随访中吸收消散。来自NELSON研究[5]的基线筛查的264个SSN中63%在随访时吸收或消散，年重复筛查中67%的新发SSN在1年、3年和5.5年的随访中吸收消散，16个新发未吸收消散的SSN中有3个恶性（2个AIS，1个IAC）；基线筛查的实性结节有 562个（55%）消退，356例（52%）参与者未消退的实性结节中，25例（7%）被诊断出患有肺癌。韩国的一项回顾性肺癌筛查研究[13]发现：基线筛查30.0% 的SSN和年重复筛查78.9% 的新SSN在随访中自发消退；基线筛查7.1% 的SSN和年重复筛查2.5% 的新SSN表现出增大；基线筛查4.0%的SSN和年重复筛查1.1%的新SSN被诊断为肺癌。与基线筛查SSN相比，年重复筛查新SSN与较低的肺癌发生率和较高的自发消退率相关。

共识4 ：筛查或偶然发现或者不完整CT扫描（没有在指定层厚或厚层＞2 mm）发现的肺结节吸收消散的概率为20%～70%，首次（1～3个月）复查常规剂量薄层HRCT是必要的（1B类证据，Ⅱ级推荐）。

3.2 假性收缩

在复查随访中，部分肺结节会缩小变实。切除的肺腺癌中，约有20%（14%～25%）的肺结节出现缩小[14]。这种假性收缩是一个不常见的过程，可能与增多的病变组织和成纤维细胞侵入，纤维化和肺泡塌陷有关。

3.3 稳定增长

在复查随访中，部分肺结节直径增大、出现实性成分或实性成分增加。多项研究[15-16]结果提示，约10%～25%的pGGN在随访中结节变大，或进展为PSN；约40%的PSN在随访中增大，或实性成分增加。

Kakinuma等[17]对CT筛查的7294例患者中439个直径≤5 mm的pGGN，在长于5年的随访发现，有45个（10.3%）增大，其中有4个（0.9%）发展成腺癌（MIA 2个，IAC 2个，各占50%），且该4例腺癌患者出现实性成分的平均时间为3.6年。Lee等[18]对前5年稳定的160例患者的208个SSN随访136个月，27个（13.0%）SSN（大约95%的初始直径＜6 mm）增大（有8个增大先于新发实性成分），在8.5年的时间里增长了3.2 mm，其中3个病理活检为腺癌（1例AIS、1例MIA、1例IAC）。

共识5 ：即使是直径<6 mm的肺结节也应该每年复查1次（2B类证据，Ⅱ级推荐）。

Tang等[19]回顾性总结了＜30 mm的128个持续性SSN（93个pGGN，35个mGGN）的自然病程，平均随访（3.57±2.93）年。PSN组受试者的5年增长率为67.3%，显著高于pGGN组受试者的35.5%；PSN组受试者的5年实性成分增长率为67.3%，显著高于pGGN组受试者的10.6%；PSN组受试者的5年增长率为24.2%，显著高于pGGN组受试者的0。pGGN组通常需要7年的中位随访时间才显示增大，需要9年的中位随访时间实性成分才显示增长，需要12年的中位随访时间才发生进展；PSN通常需要3年的中位随访时间才显示增大，需要3年的中位随访时间实性成分才显示增长，需要9年的中位随访时间才发生进展。

共识6 ：大部分pGGN至少随访7年；大部分PSN至少随访3年（2A类证据，Ⅱ级推荐）。

日本一项8家医疗机构的多中心前瞻性研究[20]评估795例患者的1 229个SSN的IAC发生率，入组标准为SSN≤30 mm，实性成分≤5 mm，入组时有1 046个pGGN，81个HGGN，102个PSN。平均随访时间为（4.3±2.5）年，中位3.5（2.4，6.0）年。在1 046个pGGN中，13个（1.2%）发展为HGGN，56个（5.4%）发展为PSN，平均变化时间为（3.8±2.0）年，中位3.4（2.0，5.2）年。81个HGGN中，16个（19.8%）发展为PSN，平均变化时间为（2.1±2.3）年，中位1.0（0.7，3.4）年。在最终随访时将1 229个SSN分类为：977个（79.5%）pGGN，78个（6.3%）HGGN和174个（14.2%）PSN。在977个pGGN中，有35个被切除（9个MIA，21个AIS和5个AAH）；在78个HGGN中，有7个被切除（5个MIA和2个AIS）；在174个PSN中，有49个被切除（12个IAC，26个MIA，10个AIS和1个AAH）；1229个GGN中，仅4.2%为MIA或IAC。增长＞2 mm的2年和5年SSN增长率：pGGN分别为2%和14%，HGGN分别为12%和24%，PSN分别为17%和48%。pGGN出现实性成分的2年和5年估计概率分别为1%和6%，而HGGN为16%和22%。2年和5年实性成分增长＞2 mm的估计概率：pGGN分别为0%和2%，HGGN为0%和5%，PSN分别为9%和22%。影响SSN增长时间的多变量分析显示，预测增长的主要因素是SSN的初始最大径，≤10 mm的SSN 5年内增大的概率：pGGN为 11%，HGGN为12%，PSN为30%；＞10 mm的SSN 5年内增大的概率：pGGN为54%，HGGN为38%，PSN为87%。

共识7 ：预测肺结节增长的主要因素是初始最大径，阈值定义为结节最大径或实性成分最大径增长≥2 mm（2A类证据，Ⅱ级推荐）。

4.恶性概率

4.1 结节大小

8项筛查试验[21]发现有1个肺结节的患病率为8%～51%，恶性概率1.1%～12%；其中直径≤5 mm恶性概率＜1%，直径5～10 mm恶性概率6%～28%，直径≥20 mm恶性概率64%～82%。更新数据[22]发现，在CT筛查人群中发现肺结节大小与恶性概率强烈相关：实性结节中，＜5 mm恶性概率＜1%，5～9 mm恶性概率2.3%～6%。Henschke等[8]在基线筛查的233例阳性的结果中发现直径≥20 mm结节为80%。而日本的研究提示亚厘米结节恶性概率＞20%，远高于美国。

在NELSON研究[5]中，肺结节体积≥300 mm3，肺癌的平均概率为16.9%，结节直径≥10 mm，肺癌的平均概率为15.2%；肺结节体积100～300 mm3，肺癌的平均概率为2.4%，结节直径5～10 mm，肺癌的平均概率为1.3%；肺结节体积＜100 mm3，肺癌的平均概率为0.6%，结节直径＜5 mm，肺癌的平均概率为0.4%。有研究[23]发现，直径大小为5 mm、10 mm、15 mm、20 mm的pGGN，病理是MIA/IAC的比例分别为37.2%、59.3%、78.2%和89.8%，平均60.5%。

总之，结节直径≤5 mm恶性概率＜1%；直径5～9 mm恶性概率2%～6%；直径≥10 mm恶性概率15.2%，直径≥20 mm恶性概率64%～82%。

共识8 ：持续性肺结节大小与恶性概率明显相关（2A类证据，Ⅱ级推荐）。

4.2 结节密度

8项筛查试验[21]发现pGGN的恶性概率（59%～73%）远高于实性结节（7%～9%）。Henschke等[8]在基线筛查的233例阳性结果中发现，44例（19%）为SSN（16例PSN、28例pGGN），恶性概率为34%（15例），实性结节仅7%，PSN为63%（10/16），pGGN为18%（5/28）。

共识9 ：一般来说，SSN的恶性概率高于实性结节，PSN的恶性概率高于pGGN（2A类证据，Ⅱ级推荐）。

4.3 结节形态

持续性肺结节影像学表现为分叶、毛刺、胸膜改变（胸膜牵拉、胸膜尾征、胸膜附着、胸膜凹陷）、空泡征、血管征（扭曲/扩张/僵硬）及囊腔型等征象者恶性概率高[22, 24-31]。

如果胸膜或叶间裂旁结节表现为圆形或轮廓不规则和/或相邻叶间裂异常（即牵拉、弓状或横穿），则提示应在6～12个月进行CT随访。当叶间裂旁结节呈三角形或柱状形态，轮廓光滑和边缘锐利时，提示肺内淋巴结可能。在大型肺癌筛查人群中，叶间裂旁结节的患病率可高达20%。这些结节中有15%以上表现出随访期间增大，其增长率在恶性结节的范围内。

共识10 （2A类证据，Ⅱ级推荐）：

（1）持续性肺结节影像学表现为分叶、毛刺、胸膜改变（胸膜牵拉、胸膜皱缩、胸膜附着、胸膜凹陷）、空泡征、血管征（扭曲/扩张/僵硬）及囊腔型等征象者恶性概率高。

（2）在普通人群中，当叶间裂旁结节表现出肺内淋巴结典型征象时，通常不建议进行CT随访。

4.4 容积倍增时间

容积倍增时间（volume double time，VDT）是判断持续性肺结节良恶性的重要参数之一。一般良性病变VDT≥800 d，AIS或MIA为400～600 d，浸润性病变<400 d。

4.5 实性成分占比

实性成分占比（consolidation tumor ratio，CTR）是指肺窗下结节实性成分最大径与结节最大径之比。Suzuki等[32]的前瞻性多中心临床研究认为：肿瘤≤2 cm、CTR≤0.25是预测非浸润性病变的影像学标准（特异性98.7%），这组患者的5年总体生存率（overall survival，OS）为99.7%。Asamura等[33]的前瞻性多中心临床研究认为：肿瘤≤3 cm、CTR≤0.5是预测非浸润性病变的影像学标准，这组患者的5年OS为96.7%。

5.随访策略

通过密切随访尽早区分出惰性增长和快速增长的持续性肺结节，有利于减少过度诊断和过度治疗的问题。所谓过度诊断是指某种疾病既不构成健康威胁，更不会致死，通过筛查发现的，并经过有创检查诊断出来的恶性肿瘤。所谓过度治疗是指某种疾病由于过度诊断后可能接受的治疗，带来过早的手术损伤、肺功能损失、术后常见的慢性疼痛和粘连，妨碍第二原发癌的手术等。

5.1 抗生素应用

Khokhar等[34]对293例肺结节患者按是否使用抗生素分为两组，结果显示，尽管使用抗生素组更有利，但是和不使用抗生素组比较结节消散率（分别为33%和27%），无明显差异；在有呼吸道症状或CT有感染征象的亚组中，缓解率也无明显差异。

共识11 ：对新发现的肺结节，除非强烈怀疑感染性病变，否则不建议使用抗生素（2A类证据，Ⅱ级推荐）。

5.2 随访流程

由于肺结节尤其是SSN大小很难精确测定，并且密度或实性成分的判断也存在主观性，因此动态观察尤为必要。肺结节随访流程参照Fleischner学会2017年肺结节管理指南[1]和NCCN肺癌筛查指南[2]（表1）。

共识12 （2A类证据，Ⅱ级推荐）：

（1）阴性结果是指未检出肺内非钙化结节，或者检出的非钙化结节＜4 mm。

（2）对可疑感染者，应在1～3个月内复查常规剂量薄层HRCT，没有感染风险或排除感染可能者应根据肺结节类型及大小采取不同的随访方案。

（3）随访中实性成分增加2 mm或者新发结节平均直径≥4 mm定义为变化。

（4）随访中未发生变化的结节恶性可能性较低，建议采取较相同直径大小的初次筛查检出结节随访周期更长的随访策略（降级策略）。

（5）随访中出现新发结节或结节增大或实性成分增加，高度疑似恶性，建议采取较相同直径大小的初次筛查检出结节随访周期更短的随访策略（升级策略）。

（6）随访中增大且直径≥15 mm的pGGN，建议间隔3个月复查常规剂量薄层HRCT，亦建议选择病理活检或者手术切除明确诊断，活检确定非肺癌者则更改随访策略为每年1次常规剂量薄层HRCT（关于随访持续及终止时间尚无明确定论）。

（7）常规剂量增强CT和/或PET-CT检查高度疑似恶性者，考虑选择病理活检或手术切除明确诊断，活检确定非肺癌者则更改随访策略为每年1次常规剂量薄层HRCT（关于随访持续及终止时间尚无明确定论）；恶性可能性较低者建议间隔3个月复查常规剂量薄层HRCT。

6.影像诊断

6.1 人工智能辅助诊断系统

人工智能（artificial intelligence，AI）辅助诊断系统是从CT、PET-CT等医学影像原始图像中提取特征性信息，通过卷积神经网络算法深度学习模型进行定量分析的一种方法。AI在肺结节的早期识别、良恶性判断、病理类型预测上为临床提供参考。

6.2 分期检查

pGGN是局限于肺泡内的局部病变，几乎不发生远处转移，所以一般不必做骨扫描、头颅磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查和腹部超声等检查[35-36]。对肺内SSN病变，术前支气管镜检查作用有限[37]。

SSN的临床分期（cT）并不是根据结节的大小，而是根据结节内实性成分的大小分为：Tis（AIS）、T1mi、T1a、T1b、T1c[38-39]。有研究[40-41]显示，存在脏层胸膜侵犯（visceral pleural invasion，VPI）对直径＜30 mm的SSN的预后也没有影响。

6.3 PET-CT

pGGN病变在PET-CT上的标准化摄取值（standardized uptake value，SUV）较低，价值有限，一般不予推荐。PET-CT检查主要用于≥8 mm的实性结节或实性成分≥5 mm的PSN [35]，但是需要与炎性假瘤、结核球等相鉴别。

共识13 ：PET-CT对pGGN诊断价值不大；对≥8 mm的实性结节或实性成分≥5 mm的PSN有诊断价值（2A类证据，Ⅱ级推荐）。

6.4 胸部增强 CT 扫描

肺结节胸部增强CT扫描建议参照Fleischner学会2017年肺结节管理指南[1]和NCCN肺癌筛查指南[2]。

共识14 ：pGGN原则上不建议做增强CT扫描，但是直径＞8 mm的实性结节或实性成分≥5 mm的PSN以及与肺血管关系密切或者怀疑淋巴结转移者建议行常规剂量增强CT检查明确结节性质（2A类证据，Ⅰ级推荐）。

7.病理活检

肺结节的病理活检适应证参照Fleischner学会2017年肺结节管理指南[1]和NCCN肺癌筛查指南[2]。如果强烈怀疑不是肺癌并可用病理活检来确诊，术前活检是合适的；如果术中诊断有困难或风险很高，术前活检是合适的；临床上强烈怀疑ⅠA期肺癌的患者（基于风险因素和影像学外观）不需要在手术前进行活检；如果术前未获得组织学诊断，在进行肺叶切除、复合肺叶切除或全肺切除前，有必要选择术中冰冻病理诊断如楔形切除或针吸活检。值得注意的是，高度疑似恶性者即使活检明确为良性，此类人群仍然需要每年复查CT，直至复查对象不再为肺癌潜在患者（关于随访终止时间目前尚无明确定论）。支气管镜检查最好在计划好的外科切除手术中进行，而不是一个单独的操作；手术前单独的支气管镜检查对治疗决策来说可能是不需要的，而且延长时间、增加成本和操作风险。如果没有现场快速细胞学评估（rapid onsite cytologic evaluation，ROSE）技术，可能需要一个单独的操作。建议在非外科手术治疗之前，对能接受穿刺的持续性肺结节患者进行组织活检；对病理活检困难或有风险的患者，建议至少包括胸外科、影像介入科和呼吸介入科医生的MDT综合评估和医患共同决策，在没有最安全和最有效的方法时，可以在没有病理确诊的情况下继续治疗。

共识15 ：对直径≥15 mm的持续性pGGN，直径≥8 mm的实性结节或实性成分≥5 mm的持续性PSN，建议活检（2A类证据，Ⅱ级推荐）。

7.1 经皮肺穿刺活检

CT引导下经皮肺穿刺活检（transthoracic needle aspiration，TTNA）诊断肺癌的敏感性为90%［95%CI（88%，91%）］，特异性为97%［95%CI（96%，98%）］，阳性预测值1%～2%，阴性预测值20%～30%[42-43]。一项回顾性研究[44]报道8家医疗机构的多中心结果，对9 384个肺结节（9239例患者）初次行TTNA，有27.6%（2590/9384）无法确诊，结节大小、密度、活检针类型与此有关；并发现结节≤10 mm的TTNA诊断率为60.0%，SSN的诊断率为64.4%，得出了TTNA对＜10 mm的SSN可能不太有效的结论[45]。

TTNA是一种相对安全的方法，但并非没有风险[43, 46-50]。死亡率0.01%～0.15%，死因有出血、心脏骤停、空气栓塞等。并发症包括气胸、肺内出血、咳血、针道种植等。气胸最常见，发生率15%～51.8%，其中1%～14.2%需要放置胸腔闭式引流管。出血占第2位，包括肺内出血、咯血和血胸等，发生率为1%～27%，其中咯血发生率约1.25%～23%，有17.8%（11.8%～23.8%）的患者需要输血；血胸为0.20%～0.92%。针道种植非常罕见，发生率0.012%～0.061%。空气栓塞发生率为0.02%～1.8%，死亡率高，致残率高。

针对高度疑似恶性的SSN进行TTNA，在理论和实践中都可能发生出血、STAS、胸膜转移、空气栓塞等，为提高诊断率、降低并发症发生率，已有研究[51-53]证实热消融区肿瘤细胞的凋亡和坏死是逐渐发生的，肿瘤细胞的形态特征至少保留1个月，所以有研究[51-53]利用短暂热消融后再活检的方法，在降低并发症的同时，可以明确病理诊断和基因检测，继续热消融还可以对持续性肺结节达到治疗的目的。

7.2 经支气管肺活检

经支气管肺活检作为TTNA技术无法诊断持续性周围型肺结节的补充，越来越受到关注。引导技术包括手绘、X线透视、锥形束CT（cone beam CT，CBCT）、超细支气管镜（ultrathin bronchoscope，UB）、虚拟支气管镜导航（virtual bronchoscopy navigation，VBN）包括电磁导航支气管镜（electromagnetic navigation bronchoscopy，ENB）、机器人辅助支气管镜等；到达确认技术包括带导鞘径向探头支气管内超声（radial probe endobronchial ultrasonography with a guide sheath，RP-EBUS-GS）、X线透视、CBCT和ROSE，对位于支气管分叉没有支气管征者的支气管镜下经肺实质结节隧道（bronchoscopic transparenchymal nodule access，BTNA）技术；取材技术包括活检钳、穿刺针和冷冻活检。2019年Folch等[54]的前瞻性多中心队列NAVIGATE研究，评价X线透视或EBUS引导下ENB诊断持续性肺结节的效能。结果显示，诊断肺癌的敏感性为69%、特异性为100%、阳性预测值为100%、阴性预测值为56%，1年后确认的诊断准确率为73%；气胸发生率为 4.3%，出血为2.5%。2004年Kurimoto等[55]通过前瞻性开放研究评价EBUS-GS引导下诊断持续性肺结节的效能，结果77%的患者诊断为恶性，1%中度出血。

一项回顾性队列研究[56]分析了TTNA和ENB肺活检的诊断率和并发症发生率，结果显示，前者较后者诊断率高（分别为86.0%和66.0%，P<0.001），且操作时间短（P<0.001），两组的主要并发症发生率相似（症状性出血，需要放置胸腔闭式引流管和/或入院的气胸）。另一项回顾性队列研究[57]经过倾向性评分匹配发现二者诊断率差异无统计学意义（P=0.124），但TTNA的并发症发生率显著高于ENB（P<0.001）。两项Meta分析[58-59]评估了RP-EBUS和TTNA对周围型肺结节的诊断效能，结果显示RP-EBUS的诊断敏感性为69%～75%，低于TTNA的93%～94%；RP-EBUS的手术相关并发症风险较低。一项多中心回顾性研究[60]比较了机器人辅助支气管镜肺活检和TTNA的临床结果和并发症，二者总诊断率分别为87.6%和88.4%；对恶性疾病机器人辅助支气管镜肺活检的敏感性为82.1%、特异性为100.0%，TTNA的敏感性为88.5%、特异性为100.0%；TTNA的并发症发生率明显高于机器人辅助支气管镜肺活检（17% vs. 4.4%，P=0.002）。

共识16 ：（1）TTNA主要用于持续性周围型肺结节的病理诊断，不推荐用于直径<10 mm的SSN（2A类证据，Ⅰ级推荐）。

（2）经支气管肺活检对多个周围型持续性肺结节的诊断有很大潜力和应用前景，并发症发生率低于TTNA，建议在设备和技术可及的情况下首选经支气管肺活检（2A类证据，Ⅱ级推荐）。

8.外科手术

外科手术是处理疑似早期NSCLC肺结节的首选手段。

8.1 适应证

肺结节的手术适应证选择参照Fleischner学会2017年肺结节管理指南[1]和NCCN肺癌筛查指南[2]。

共识17 （2A类证据，Ⅱ级推荐）：

（1）对直径≥15 mm的持续性pGGN，直径≥8 mm的实性结节或实性成分≥5 mm的持续性PSN，高度疑似恶性者。

（2）影像学形态如毛刺、分叶、胸膜改变（胸膜牵拉、胸膜皱缩、胸膜附着、胸膜凹陷）、空泡征、血管征（扭曲/扩张/僵硬）及囊腔型等恶性征象者。

（3）动态随访后稳定或增长（结节最大径或实性成分最大径增长≥2 mm）者。

8.2 辅助定位

由于肺结节较小且位于肺实质内，胸腔镜手术尤其是单孔手术术中难以触摸定位，因此术前或术中的辅助定位技术应运而生[61]。

8.2.1 经皮肺穿刺

CT引导下经皮肺穿刺注射医用胶、亚甲蓝、吲哚菁绿等液体材料，或放置弹簧圈、Hook-wire等金属材料辅助定位。

8.2.2 经支气管穿刺

（1）经电磁导航或虚拟导航支气管镜：可用于两肺多个肺结节定位，材料与上同；（2）虚拟肺图（virtual assisted lung mapping，VAL-MAP）：利用支气管镜向多个肺结节周围注射荧光染料标记，再通过计算机3D构图进行标记，即绘制肺图。

8.2.3 CT 3D 重建

（1）3D打印辅助定位：利用3D打印技术打印定位模板行经皮肺结节穿刺定位；（2）虚拟现实辅助定位：通过计算机软件快速准确地将患者的CT影像重建为3D图像，通过可穿戴式虚拟现实设备，向术者直观地展示血管、支气管、肺组织和结节的相对位置，精确测量距离，显示肺段解剖边界，辅助勾画手术切缘。

共识18 ：（1B类证据，Ⅱ级推荐）

（1）肺小结节术前辅助定位适应证：① 直径＜10 mm的肺内单发或多发周围型结节，且结节到脏层胸膜最小距离＞15 mm；② 影像学表现为SSN；③ 术者在术前判断术中结节定位困难者。

（2）肺小结节术前辅助定位技术要求：① 手术需要完全切除穿刺路径和定位材料；② 手术在确保切缘为阴性的同时，尽可能保留正常的肺组织。因此，穿刺路径选择从脏层胸膜到结节的最短距离。

8.3 手术方式

目前，肺叶切除和系统性淋巴结采样或清扫仍然是早期NSCLC外科治疗的标准术式[62]。根据多中心前瞻性随机对照临床研究JCOG0802、JCOG1211和CALGB140503结果[63-66]，对于T1bN0M0期NSCLC亚肺叶切除可以获得与肺叶切除相似的根治性。但是需要术中明确前哨淋巴结是否阳性以及切缘是否足够。

共识19 ：（1）肺叶切除加纵隔淋巴结清扫是治疗早期NSCLC的标准术式（2A类证据，Ⅰ级推荐）。

（2）只要无解剖学变异和手术禁忌证，在外科技术可行且不违反肿瘤治疗标准和胸部外科手术原则的前提下，建议采用微创手术（包括胸腔镜手术、机器人辅助手术）（2A类证据，Ⅰ级推荐）。

（3）对位于肺外1/3、直径≤20 mm、pGGN或实性成分＜5 mm的PSN首选楔形切除（2A类证据，Ⅱ级推荐）。

（4）对位于肺外1/3、直径≤20 mm、实性成分≥5 mm的PSN首选肺段切除加肺门和纵隔淋巴结清扫；当出现切缘不足或淋巴结转移时，应进行肺叶切除（1A类证据，Ⅰ级推荐）。

（5）对位于肺内2/3、直径≤30 mm、pGGN或实性成分＜5 mm的PSN首选肺段切除加肺门和肺内淋巴结清扫，而不强制纵隔淋巴结清扫；当出现切缘不足或淋巴结转移时，应进行肺叶切除（2A类证据，Ⅱ级推荐）。

8.4 淋巴结清扫

2005年国际肺癌研究学会（International Association for the Study of Lung Cancer，IASLC）淋巴结清扫范围标准[67]指出，系统性或叶特异性淋巴结清扫必须包括6组淋巴结，其中3组来自肺内（叶、叶间或段）和肺门淋巴结，3组来自包括隆突下在内的纵隔淋巴结。但在早期患者中其必要性仍有争议：一方面，淋巴结清扫并不能降低无淋巴结转移患者的局部复发率且对生存也无显著影响；另一方面，不必要的淋巴结清扫在增加手术难度和延长手术时间的同时也会造成更多的手术并发症，包括出血、漏气、喉返神经损伤及乳糜胸等。因此当CTR≤0.5或术中冰冻病理为贴壁为主型IAC时，纵隔淋巴结转移概率极低，建议选择性采样1～3组（左侧第4L、5、6、7、8、9组，右侧第2R、4R、7、8、9组）纵隔淋巴结。

然而中国一项多中心前瞻性临床研究[68]验证了cT1N0浸润性NSCLC中存在特定纵隔淋巴结转移模式，为选择性淋巴结清扫提供了重要证据：CTR≤0.5的GGN型肺癌没有纵隔淋巴结转移，无需行纵隔淋巴结清扫；术中冰冻病理诊断为AIS/MIA/贴壁为主型IAC的患者没有纵隔淋巴结转移，无需行纵隔淋巴结清扫；肿瘤位于肺上叶尖段的患者无需行下纵隔淋巴结清扫；肿瘤位于肺上叶，且肺门淋巴结阴性，无脏层胸膜侵犯，无需行下纵隔淋巴结清扫；肿瘤位于左下叶背段，且肺门淋巴结阴性，无需行4L组淋巴结清扫；肿瘤位于左下叶基底段，且肺门淋巴结阴性，无需行上纵隔淋巴结清扫。

共识20 ：淋巴结常规系统清扫或系统采样至少包括3组纵隔淋巴结和3组肺内淋巴结，术前影像学显示pGGN或实性成分＜5 mm的PSN或术中冰冻病理提示贴壁为主型IAC者可不清扫纵隔淋巴结（2A类证据，Ⅱ级推荐）。

8.5 切除标准

2005年IASLC关于肺癌切除标准提出了完全切除、不完全切除和不确定切除的概念[65]。

共识21 （1A类证据，Ⅰ级推荐）：

（1）完整切除包括切缘（支气管、血管、肿瘤附近组织）阴性。无论何时，如有切缘阳性和未切除的转移淋巴结即为不完整切除。

（2）完整切除为R0，镜下发现不完整切除或淋巴结包膜外浸润为R1，肉眼可见肿瘤残留为R2。

9 .热消融

ACCP和NCCN指南已经将热消融作为不能手术切除早期NSCLC的补充手段之一。肺癌热消融技术包括射频消融（radiofrequency ablation，RFA）、微波消融（microwave ablation，MWA）和冷冻消融，主要在CT引导下完成。美国介入放射学会（Society of Interventional Radiology，SIR）[69]报道，ⅠA期NSCLC热消融的1年、3年、5年局部控制率分别为78.0%、55%和42%；1年、3年、5年OS分别为88.9%（78%～91%）、55.7%（36%～78.1%）和34.8%（26%～67.8%）；气胸是最常见的并发症（18.7%～45.7%），需要引流者占20.7%（6.7%～46.6%）；肺内出血发生率为6.4%（6%～9.3%），需要处理的占1.7%（1.6%～2.9%）；胸腔积液发生率为6.0%（2%～49.2%），大多数不需要治疗；肺脓肿发生率为4.7%（1.8%～5.7%），其他并发症包括脓胸（0.3%）、神经损伤（0.3%）、空气栓塞（0.6%）。到目前为止已经报道的多中心前瞻性Ⅱ期临床研究[70-73]关于RFA治疗ⅠA期NSCLC的1年、2年、3年OS约为90%、70%和60%。

共识22 ：建议经过至少包括胸外科医生的MDT综合评估和医患共同决策，对ⅠA期NSCLC患者可以采用非手术疗法如经皮热消融（2A类证据，Ⅱ级推荐）。

3种热消融技术各有优缺点：RFA治疗肺癌有20多年的经验，医生间操作流程基本一致，其不足之处是存在热沉降效应（heat-sink effect）。在一项Meta分析[74]中，RFA治疗后肿瘤复发率为35%［95%CI（12%，59%）］，肿瘤局部进展率为26%［95%CI（20%，32%）］。MWA受热沉降效应影响小，且穿透力强，因此热效率高、升温速度快、消融时间短、高温热场较均匀、凝固区坏死范围大[75-77]，然而医生间对MWA的操作参数设定不统一。两项Meta分析[78-79]证实RFA和MWA的OS没有差异；一项随机对照试验LUMIRA研究[80]发现RFA和MWA的OS在12个月随访中没有显著差异。冷冻消融可减少对邻近健康组织的损伤，边界清晰，可控性好，更好地保存肿瘤抗原免疫原性，因此更适合位于邻近胸膜或纵隔肺门的肿瘤；与RFA、MWA相比，冷冻消融治疗时间长，局部控制率低，但OS没有差异，并且冷冻消融并发症发生率最低（分别为11.6%、22.5%和4.6%），但是有潜在增加出血的风险，包括肺出血和咯血，可能是肺实质内冰球融化导致的结果[81]。

研究[82-86]表明，大多数SSN≤30 mm，病理类型为AIS和MIA，很少伴有淋巴结或远处转移。因此，在确认无纵隔淋巴结转移后，热消融是较为合适的局部治疗手段，初步结果显示，5年OS和癌症特异性生存率约为95%和100%。

经支气管导航热消融作为经皮热消融技术的补充，越来越受到关注[87-89]。

共识23 ：作为手术切除的补充手段之一，在满足下列条件下，热消融治疗ⅠA期NSCLC安全有效[90]：① 因心肺功能差或高龄不能耐受手术切除；② 拒绝行手术切除；③ 外科切除后新发结节或残留结节，患者无法耐受再次手术或拒绝再次手术；④ 多原发NSCLC；⑤ 各种原因导致的一侧肺缺如；⑥ 病灶未达到手术切除标准，但患者重度焦虑，经过药物或心理治疗无法缓解（2A类证据，Ⅱ级推荐）。

10.术后处理

10.1 辅助治疗

对肺结节术后病理提示ⅠA期NSCLC患者不建议做基因检测和辅助治疗；对ⅠB期NSCLC患者存在高危因素如低分化肿瘤（包括实体型或微乳头型腺癌、神经内分泌肿瘤、复杂腺体等）、血管侵犯、脏层胸膜侵犯、STAS、姑息性治疗等[91]或者基因检测存在表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR）突变[92-94]，建议经MDT综合评估和医患共同决策，可考虑术后辅助靶向治疗。

共识24 ：不建议对ⅠA期NSCLC术后做基因检测和常规辅助治疗（2A类证据，Ⅱ级推荐）。

10.2 手术后随访

关于手术后随访手段，学术界尚有争议。IFCT-0302研究[95]是首个评估胸部CT随访对Ⅰ～ⅢA期NSCLC患者根治术后生存影响的Ⅲ期随机对照临床研究，由法国122家中心共同开展完成。7年随访结果尽管未达到主要研究终点OS，但是基于CT的随访比传统的门诊加胸部X线片随访检出了更多的早期复发（尤其是肺部复发）和第二原发性肺癌病例以及无症状患者，且有更多患者可通过手术或放疗根治。

关于术后随访频率，一项回顾性队列研究[96]对6171例接受手术的Ⅰ期NSCLC患者分为低频（纳入患者3 047例，每年＜2次扫描；每6～12个月）和高频（纳入患者3124例，每年≥2次扫描，每3～6个月）监测。中位随访时间7.3（3.4～12.5）年，1360例（22.0%）患者复发，而高频监测与更高的无复发生存率［校正HR=0.93，95%CI（0.83，1.04），P=0.22］或OS［HR=1.04，95%CI（0.96，1.12），P=0.35］无关。

随着基因检测技术尤其是二代测序（next generation sequencing，NGS）技术的进步，在血液中发现了越来越多的生物标志物，如循环肿瘤DNA（circulating tumor DNA，ctDNA）等可用于监测微小残留病灶（minimal residual disease，MRD）、预测疗效和预警复发等[97]。

共识25 ：（1）对ⅠA期NSCLC术后，前2年每3～6个月复查1次，第2年后每年复查1次。复查项目包括病史、查体、胸部CT±增强扫描，以及腹腔、颅脑、骨骼或全身PET-CT检查以除外转移（1A类证据，Ⅰ级推荐）。

（2）考虑到SSN良好的预后，采用较低强度的术后监测随访策略更合适，不建议常规行PET-CT或头颅MRI检查（2A类证据，Ⅱ级推荐）。

（3）建议采用NGS技术检测ctDNA等可用于监测MRD、预测疗效和预警复发等（2B类证据，Ⅲ级推荐）。

10.3 热消融后随访

热消融区病理学即时表现为细胞凝固性坏死、出血、渗出、充血，随后组织坏死吸收、肉芽组织增生、纤维化等改变；影像学即时表现为低密度坏死区、低密度GGO、高密度GGO，随后表现为密度更高、直径更大的消融区，此后消融区大小稳定或逐渐缩小。因此传统实体瘤疗效评价标准（response evaluation criteria in solid tumors，RECIST）并不适用于消融病灶的疗效评估，建议使用改良的实体瘤疗效评价标准（mRECIST）[98]。

建议热消融后1个月复查胸部CT作为基线，3个月后再复查胸部CT，主要观察局部病灶是否完全消融以及并发症等。以后每6个月复查1次胸部CT，主要观察局部病灶是否复发、是否逐渐形成疤痕、肺内是否有新发结节等。2年后改为年度复查CT[90, 99]。

共识26 ：热消融后1个月、3个月复查胸部CT，观察是否完全消融以及并发症等。此后，每6个月复查1次胸部增强CT或PET-CT，观察消融病灶是否复发、是否形成疤痕、肺内是否有新发结节等。2年后改为年度复查CT（2B类证据，Ⅱ级推荐）。

10.4 残留或新发结节

大量研究[100-103]表明，当主病灶切除后，残留的结节不管是否处理，是否持续增长，甚至新发结节，都不会影响患者的预后。新发或增大肺结节的随访策略参照 Fleischner学会2017年肺结节管理指南[1]和NCCN肺癌筛查指南[2]（表2）。

共识27 ：新发或增大肺结节建议根据随访的升级策略，定期复查常规剂量薄层HRCT；随访中新发或增大的实性结节直径≥8 mm，或者新发或增大的PSN实性成分≥5 mm时，建议行常规剂量增强CT和/或PET-CT检查明确结节性质（2B类证据，Ⅱ级推荐）。

总之，肺结节的诊断和处理要采用 MDT工作模式和医患共同决策。期待本共识能够规范多学科微创诊疗行为，降低过度诊治和诊治不足的问题，不断提高肺结节诊治水平。

利益冲突： 所有参与共识制定的专家组成员不存在与本共识撰写内容相关的利益冲突。

《肺结节多学科微创诊疗中国专家共识》编写组

组长： 支修益（首都医科大学宣武医院胸外科），姜格宁（同济大学附属上海市肺科医院胸外科），刘伦旭（四川大学华西医院胸外科），陈海泉（复旦大学附属肿瘤医院胸外科）

执笔： 刘宝东（首都医科大学宣武医院胸外科），陈海泉（复旦大学附属肿瘤医院胸外科）

核心组成员（按姓氏拼音排序）： 陈亮（江苏省人民医院胸外科），陈仕林（江苏省肿瘤医院胸外科），陈晓明（广东省人民医院微创介入科），池嘉昌（上海交通大学医学院附属仁济医院肿瘤介入科），丁晓毅（上海交通大学医学院附属瑞金医院放射介入科），顾春东（大连医科大学附属第一医院胸外科），顾晔（同济大学附属上海市肺科医院内镜中心），韩建军（山东省肿瘤医院介入科），胡坚（浙江大学医学院附属第一医院胸外科），黄学全（陆军军医大学西南医院微创介入中心），雷光焰（陕西省肿瘤医院胸外科），李铭（复旦大学附属华东医院放射科），李晓光（北京医院微创治疗中心），李钟（同济大学附属养志康复医院心肺康复科），林征宇（福建医科大学第一医院介入科），凌东进（南昌大学第一附属医院胸外科），刘磊（首都医科大学宣武医院胸外科），柳晨（北京大学肿瘤医院介入治疗科），卢强（空军军医大学唐都医院胸外科），马海涛（苏州大学附属第一医院胸外科），毛宇（呼和浩特市第一医院胸外科），牛立志（暨南大学附属复大肿瘤医院肿瘤科），沈加林（上海交通大学医学院附属仁济医院南院肿瘤介入科），孙加源（上海市胸科医院呼吸内镜中心和呼吸介入中心），吴巍（吉林省肿瘤医院核医学科），冼磊（广西医科大学第二附属医院心胸外科），阳诺（广西医科大学第一附属医院心胸外科），叶欣（山东第一医科大学附属第一医院山东省千佛山医院肿瘤中心），张军（中国医科大学附属第一医院胸外科），张蕾（中国医学科学院肿瘤医院内镜中心），张扬（复旦大学附属肿瘤医院胸外科），仲楼（南通大学附属医院胸外科），周志刚（郑州大学第一附属医院放射科）

审核组成员（按姓氏拼音排序）： 安舟（浙江大学医学院附属第一医院胸外科），柴文晓（甘肃省人民医院肿瘤介入科），陈昶（同济大学附属上海市肺科医院胸外科），陈克终（北京大学人民医院胸外科），范卫君（中山大学肿瘤防治中心影像介入科），傅毅立（首都医科大学附属北京朝阳医院胸外科），高军君（内蒙古林业总医院胸外科），韩嵩博（北京大学第三医院放射科），何闯（陆军军医大学西南医院微创介入中心），胡牧（首都医科大学附属北京友谊医院胸外科），黄志成（吉林省肿瘤医院放射科），娇文杰（青岛大学附属医院胸外科），靳勇（苏州大学附属第二医院介入治疗科），李春海（山东大学齐鲁医院放射科），李鹤飞（河北大学附属医院胸外科），李文涛（上海市胸科医院胸外科），廖江荣（贵州航天医院呼吸与危重症医学科），牟巨伟（中国医学科学院肿瘤医院胸外科），曲昌发（哈尔滨医科大学附属肿瘤医院胸外科），苏志勇（赤峰学院附属医院胸外科），谭群友（陆军军医大学大坪医院胸外科），唐威（中国医学科学院肿瘤医院影像诊断科），陶冀（哈尔滨医科大学附属肿瘤医院微创介入科），田辉（山东第一医科大学附属第一医院山东省千佛山医院胸外科），王洪琰（河北医科大学第四医院胸外科），王继勇（广州中医药大学第一附属医院胸外科），徐全（江西省人民医院胸外科），许顺（中国医科大学附属第一医院胸外科），杨武威（解放军总医院第五医学中心肿瘤微创治疗科），张仁泉（安徽医科大学第一附属医院胸外科），张毅（首都医科大学宣武医院胸外科），张永宏（首都医科大学附属北京佑安医院肿瘤介入治疗中心），赵晓菁（上海交通大学医学院附属仁济医院胸外科），庄一平（江苏省肿瘤医院介入治疗科）

参考文献略。