俗话说：“新官上任三把火”，这不，2018年5月国家医保局正式挂牌，才开工1年多，就联合人力资源社会保障部，组织专家调整制定了行业内期待的新版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》。

该目录将在2020年1月1日起正式实施。目前在用的2017年版本的目录才“活”了3年就被“迭代”了，这让人不得不为刚组建的国家医保局效率之高点赞。

我们细读目录会发现，本次目录调整是医保药品目录首次的“全面”调整，尽管从常规准入的品种看，中西药比例基本平衡，调整前后药品总体数量变化不大，但调出、调入的品种数量较多，跟过去的医保目录相比，新版目录的药品结构发生了较大变化。

据知药客整理统计发现，调出的药品主要是被国家药监部门撤销文号的药品，以及临床价值不高、滥用明显、有更好替代的药品。此次共调出150个品种，除被国家药监部门撤销文号的药品外，共调出79个品种。这其中，第一批国家重点监控合理用药药品目录的20个药品被全部调出。

为什么20个药品被剔除？

原来，这20个药品全都是辅助用药。

那是不是可以说，辅助用药在临床疾病治疗过程中就不重要了？我们现在还没有肯定答案，但是至少可以肯定地说，这些药品在临床中存在明显的不合理用药，而且这种不合理用药现象很具有普遍性，否则也不会成为重点监控的对象。

比如国内有学者关于辅助用药应用现状的调查结果显示，98%的医疗机构中存在辅助用药使用不合理、不规范的情况。

辅助用药到底是什么类型的药？

事实上，至今国内还没有官方给这类药品下个明确的定义。目前，只有少部分组织或医院，对辅助用药给出了解释。比如：

美国国立卫生研究院对辅助用药解释为：有助于增加主要治疗药物的作用，或通过影响主要治疗药物的吸收、作用机制、代谢以增加其疗效的药物；有助于疾病或功能紊乱的预防和辅助治疗的药品。

连云港市第一人民医院在院内药品管理文件中的解释为：患者在接受治疗手术、放射、化学治疗过程中，预防或治疗相关主药的毒副作用或功能紊乱的预防和治疗的药品，常用于预防或治疗肿瘤、肝病以及心脑血管等重大疾病的辅助治疗。

福建省卫生厅在专病用药《恶性肿瘤辅助治疗临床用药指导原则》中解释为：恶性肿瘤患者在接受手术、放射、化学等治疗过程中预防、治疗相关毒副作用以及为提高相关耐受性或具有抗肿瘤作用而使用的非细胞毒药物，包括中成药、免疫反应调节药等。

事实上，这种没有官方权威定义、概念不清的直接后果就是这类药品在临床中管理困难，在药品合理性使用的原则和判断上也存在争议。中国医院协会药事管理专业委员会调研结果显示，98%的专家认为辅助用药界定不明确，是其在临床使用中最主要的管理难点所在。

辅助治疗药品的不合理使用，不仅阻碍临床医疗质量提高，也造成医药资源浪费。我国医疗保险基金面临医疗费用持续过度增长的严峻势头，辅助用药的滥用更是加重了医保负担。同时，“以药养医”现象的普遍存在，使很多医务人员倾向于使用“高价药”“大处方”，对于安全有效、价格合理的基本药物则置于一旁，这些都会导致治疗费用的增加。

为什么说辅助用药不合理使用会加重医保负担？

据知药客了解到，因为这类药品的消耗金额太大了。我们在制订全国辅助用药目录时，都是以通用名并按照年度使用金额由多到少排序，最终形成辅助用药目录。也就是说，这20个重点监控的辅助用药品种，他们在全国的使用金额都是能够排上名次的。所以，这也是新版医保目录把20个重点监控的辅助药品剔除的重要原因。

医保付费结算

那么，医保药品遴选的原则到底是什么？

在医保药品的遴选原则上，世界卫生组织已经给我们制定了方案。世界卫生组织选择药品的模式是：使用标准表格，按药品有效性、安全性、廉价性、依从性、用途多样性、三易（易贮、

易用、易得），然后以循证医学为基础再得出分值，择高分入选。

再来看看我国的标准。在2009年《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整工作方案》中就明确提出：要按照药物经济学原则，进行疗效价格比较，优先选择临床必需、安全有效、价格合理的品种。

据知药客了解到，但我国药物经济学研究起步较晚，这导致药物经济学评价并未在我们医保目录实际遴选工作中发挥其应有的价值。另外，相关部门当时也未强制要求研发企业在申请进入医保目录时，提供药物经济性评价以及循证医学方面的相关数据，导致有些药品在入选的过程中，存在一定的不合理性。

同时，2009年《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整工作方案》还明确提出：循证医学证明无效或有严重不良反应的药品、不符合药物经济学评价的药品、基本医疗保险基金难以支付的药品，均需要予以调出。

但遗憾的是，医保目录调出政策并未得到真正落实，比如：2000年第1版目录中，中成药415个，化学药品725个品种；2004年目录调整后，中成药823个，化学药品1031个；2009年目录药品数再次增加，中成药为987个，化学药品为1164个。

我们发现上述医保目录的调整，都仅单纯增加了药品数量，扩大了目录范围，而非“有增加、有退出”的动态调整机制。可是，国外经验和专家调研表明，300~400种药品即可满足临床基本用药需求。而我们的《医保目录》中西药品种数超过两千多种。我们不难想象，这其中不乏临床价值低、不符合药物经济学评价的药品。

纵观本次医保目录新增加的药品，医保局专家已经悄悄地在按照世界卫生组织医保药品目录遴选原则在调整药品，这是借鉴了国家基本药物目录调入和调出的标准。我们发现本次目录调整常规准入部分共新增了148个品种，这些药品都是国家基本药物、癌症及罕见病等重大疾病治疗用药、慢性病用药和儿童用药等。

国家基本药物医保目录全覆盖

特别是绝大部分的国家基本药物，本次都通过常规准入或被纳入拟谈判药品名单的方式进入医保目录。新增加的药品将能够更好地覆盖临床主要疾病病种，更好地适应基本医疗卫生需求，为进一步完善基本药物制度提供基础支撑，高质量满足人民群众疾病防治基本用药需求。

根据国家医保障局对本次医保目录的解读，我们发现，国家未来将建立医保目录动态调整机制。对于尚未纳入的品种，在充分考虑医保基金的承受能力、可持续性，充分考虑临床需求等综合因素后，会将更多救命救急的好药纳入医保，对不符合条件的药品也将及时调出目录。只不过，相关政策文件现在正在制定过程中。

我们期待这把“火”早日烧起来！

来源：儿科药师梅贰康 / 健康界