踝关节韧带损伤的诊断及分型
周雪峰教授，解放军306医院，骨科，全军脊柱外科中心
踝关节韧带是维持踝关节稳定的重要结构，韧带受到牵拉或部分断裂为扭伤或捩伤，对踝关节的稳定影响不大。当韧带完全断裂(或为踝部顶端的小撕脱骨折片)时，距骨在踝穴内可以发生倾斜，亦即出现半脱位。三角韧带、下胫腓全部韧带与部分骨问膜同时损伤时，可以出现下胫腓分离，距骨向外侧脱位。临床上踝关节韧带损伤并不少见，其中多系单一韧带的损伤，尤以前距腓韧带与下胫腓前韧带的损伤多见。三角韧带损伤多合并存在于踝关节骨折脱位中。而跟腓韧带损伤与单纯由于韧带损伤而引起的下胫腓分离，在临床上容易忽视而漏诊。
踝关节韧带损伤的诊断及分型介绍如下：
(一)外踝关节韧带损伤
1.前距腓韧带损伤
足于正常承重时，前距腓韧带与距骨的长轴走行方向一致，而当踝跖屈时，其走行方向与胫骨之纵轴一致，且变得更紧张，在踝跖屈位受到内翻应力则首先发生前距腓韧带的损伤，肿胀与疼痛局限于外踝之前下方，可出现皮下瘀斑，将足被动跖屈并内翻时疼痛加重，外翻时则减轻，外踝前下方局限性压痛。当前距腓韧带完全断裂时，踝跖屈位距骨可以移位，如施以向前的应力拍摄踝关节侧位X线片，可显示距骨向前半脱位，如跟腓韧带同时损伤，则距骨向前移位更为明显。治疗可行足外翻、背屈位8字韧带加压包扎，或辅以粘膏固定，约2—3周解除绷带固定。
2.后距腓韧带损伤
在外踝三组韧带中后距腓韧带较为坚强，极少单独损伤，仅于踝关节极度背仲而又受到内翻应力时始发生损伤。可用“u”形石膏将踝关节于中立位固定4～6周。
(二)跟腓韧带损伤
踝关节于90。位受到内翻应力，可单纯发生跟腓韧带损伤，但以继发于前距腓韧带损伤之后更为常见，有时表现为外踝顶端的撕脱骨折。其肿胀、皮下淤血和压痛波及外踝前下方及下方，常以外踝顶端为中心肿胀明显，完全断裂时在外踝顶端下方可触及沟状凹陷。与健侧对比足被动内翻活动加大并引起疼痛，踝关节向前的抽屉试验可以为阳性，在内翻应力下摄踝关节正位X线片，显示距骨体滑车外侧降低，内侧升高的倾斜。
Rubin和Witten(1960)指出4%一30%的正常人在内翻应力下拍踝关节正位X线片时，距骨可以倾斜5。-15。，因此，在诊断外踝韧带断裂时，应以健侧应力下X线片作对比，不应单纯依赖患侧应力下X线片作对比，不应单纯依赖患侧应力下X线片作出诊断。
跟腓韧带部分断裂可用手法整复(图25一10)，可用胶布将足外翻位固定10～12天，去除固定后可用弹力绷带或护踝加强踝关节的稳定性2周。跟腓韧带完全断裂，则应将踝关节置于90。位，足外翻位以“U”形石膏或短腿石膏托固定4—6周，亦可行手术缝合修复断裂之韧带，术后以石膏固定6周，解除固定后应加强足外翻肌之功能锻炼，行走时可将鞋后跟外侧垫高O.5cm左右以保持踝关节处于轻度外翻位，防止再次损伤。
跟腓韧带完全断裂在早期未经适当之治疗，造成跟腓韧带松弛，在日常活动或体育运动中极易内翻位扭伤患足，反复多次的损伤系由于踝关节外侧失去稳定性，距骨在踝穴内经常发生向内侧倾斜的半脱位所致，临床上称之为复发性踝关节半脱位，检查时可以发现跟腓韧带部位凹陷，足被动内翻范围较健侧增加，足内翻位应力下x线片可显示距骨向内倾斜半脱位，严重者可合并踝关节创伤性关节炎。复发性踝关节半脱位可行手术治疗，常用方法为取全部或半侧腓骨短肌腱重建跟腓及前距韧带，如Watson-Jones法、Chrisman法、Mc L,aughlin法以及Evans法等。术后以后短腿石膏托或“U”形石膏足外翻位固定6周。
(三)三角韧带损伤
由外翻或外旋应力引起的单纯三角韧带损伤多为前束断裂，于内踝前下方肿胀、压痛，足被动外翻时疼痛加重。三角韧带完全断裂多合并有外踝或腓骨下端骨折，并可同时有下胫腓韧带、骨问膜的损伤，出现下胫腓分离。
三角韧带部分断裂可用手法整复，粘膏加“8”字韧带将足固定于内翻位4～6周，完全断裂可用“U”形石膏或短腿石膏托内翻位固定4～6周。仅在三角韧带断端或胫后肌睫嵌入关节间隙而阻碍距骨复位时，始考虑手术治疗。
