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文章来源：甘草学园
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作者：张志军
作为临床中医医生，面对肌酐400-500μmol/L的病人，是接还是不接，肯定面临二难的选择。今年，接了3位肌酐在500μmol/L左右的病人，说不上力挽狂澜，但是，在病人时时被人劝导血透的压力下，通过中医治疗，将肌酐降到了350μmol/L左右，让病人没有迈入血透的行列，对医生来说，悬着的心也放下了。
尿毒症，现代医学称为慢性肾功能衰竭，中医归属于“关格”范畴。别以为慢性肾功能衰竭是老年病，实际上，年轻人罹患慢性肾功能衰竭并不罕见，几乎每天都会接诊几个。对慢性肾功能衰竭进行治疗，颇有学问。是辨证治疗还是辨病治疗，是第一道迈不过的坎；更有中医辨病还是西医辨病有待商榷；明确了西医辨病，筛方选药又遇到很大的困难。古书中调治关格的一句话“批郄导窾”，我感到挺有启迪。《庄子养生主》“批大郄导大窾”，比喻处理问题要从关键处着手。查了“批郄导窾”的解释，谓在骨节处运刀，牛体自然迎刃而分解。我认为，治疗尿毒症，“批郄导窾”的着力处，就是“辨病论治-数据挖掘-随证治疗”这一条捷径。随诊时，又想到*小平邓**讲的一句话：“不管白猫黑猫，能捉老鼠就是好猫”，在门诊，能将肌酐降下来，延缓病人进入血透的时间，病人就是你的“粉丝”。
当然，为了提高诊治尿毒症的中医水平，也静下心来，细细研读了古今一些医家对尿毒症治疗的一些见解，还是感到有很多问题，困惑着中医对尿毒症治疗的认识。现将自己接诊过程中想到的问题，与大家分享，也是提高自己，希冀通过快速、简单的方法，来拯救病人的生命。
一、慢性肾功能衰竭中医病名的命名
慢性肾功能衰竭的西医诊断比较明确，按照慢性肾功能衰竭的分类标准，根据肌酐的值就能明确分类。但是，古代中医文献中却没有“慢性肾功能衰竭”这一病名，对其现代中医命名，著名专家们主要有两种观点，一些专家认为慢性肾功能衰竭属于中医多个疾病，如张琪、张大宁教授将其归属于“肾劳”、“肾风”、“溺毒”、“癃闭”、 “水肿”和“关格”等的范畴；还有一些专家主张以一个病名概括，如任继学教授名之为“虚损性肾衰”，聂莉芳教授认为应命名为“关格病”，高智主任医师则认为命名“肾痿”比较恰当。综合著名专家们的观点可见对于慢性肾功能衰竭，有以症状命名者，如水肿、癃闭；有以病因命名者，如肾劳、肾风、溺毒；有以病机命名者，如关格、虚损性肾衰；还有参考西医学的研究成果，根据慢性肾衰时肾脏形态缩小、功能减退命名为肾痿者。现在国家标准《中医临床诊疗术语》将慢性肾功能衰竭统一命名为“肾衰”。肾衰之名见于清朝程杏轩的《医述》，谓：“肾主骨，齿落则肾衰矣”，显而易见我们现在赋予“肾衰”新的内涵，它已经不仅仅是“齿落”那么单纯的意义了，它是现代中医学对慢性肾功能衰竭的病因、病机、病位、病势及治法的全面概括。“百家争鸣”的慢性肾功能衰竭中医命名让临床医生在临诊时，感到有些迷惘，我在临诊时，就是按照肌酐、尿素氮的指标，确定慢性肾功能衰竭的诊断，再配一个中医“关格”等病名，写在自己的中医诊断上。
实际上，在西医诊断上，再套一个中医的诊断，就有些牵强附会。按照中医教科书书上的说法，“西医学的慢性肾功能衰竭可参照关格进行辨证。那么，就对中医的关格作为肾功能衰竭的代名词作一研究。
（一）、关格的定义：关格是指肾气衰惫，致使气化失常，关门不利，浊毒内蕴，损脾伤胃，升降失司，胃气上逆，临床上出现小便不通，与呕吐并见的症证。多见于水肿、癃闭、淋证等病的晚期，与慢性肾功能衰竭尿毒症期相符，但是，早期尿毒症病人没有任何症状，与关格难以相提并论。
（二）、关格的源流
1、脉象：《素问∙六节脏象论》“故人迎一盛病在少阳，二盛病在太阳，三盛病在阳明，四盛以上为格阳，寸口一盛病在厥阴，二盛病在少阴，三盛病在太阴，四盛以上为关阴，人迎与寸口俱盛四倍以上为关格”。读了这篇原文，古人谈的关格是指脉象的变化。查了字典，关，本义是门闩，门“以木横持门户也”，引申为“闭合”、“关口”等意思。格：《辞海》阻隔。
2、病理：《灵枢∙脉度》“阴气太盛阳气不能荣也，故曰关；阳气太盛阴气不能荣也，故曰格；阴阳俱盛，不得荣也，故曰关格”。读了这篇原文，古人谈的是疾病的轻重。
3、指上有吐逆，下有大小便不通，类似走哺。
4、关格病：A、东汉∙张仲景《伤寒论》正式将关格作为病名提出，认为“关则不得小便，格则吐逆”。B、清代对关格病的认识渐渐成熟，李用粹《证治汇补∙癃闭》“既关且格，必小便不通，旦夕之间，陡增呕恶，此因浊邪壅塞三焦，正气不得升降阴阳闭绝，一日即死，最为危候”。《证治汇补》主要论述了内科杂病的各家论述和经验，有许多值得借鉴之处。C、何廉臣《重订广温热论》中首次提出其病机为“溺毒入血，血毒上脑”。何廉臣是近代名医，论述的病机与尿毒症相符。D、喻嘉言在《医门法律∙关格》中，提出调治关格当“批郄导窾”，认为治之宜开通疏利，因势利导，俾使邪有出路。批：击也；郄：闲也；窾，空也。《庄子养生主》“批大郄导大窾”，比喻处理问题要从关键处着手。查了“批郄导窾”的解释，谓在骨节处运刀，牛体自然迎刃而分解。
（三）、关格的范围
西医学泌尿系统疾病引起的慢性肾衰竭尿毒症期出现的症状可归属于关格范畴，但早期慢性肾衰竭代偿期几乎没有任何症状，很难与关格联在一起。但是，细细读读中医水肿、淋证、癃闭等病证的病程后期病机，反复发作，或迁延日久，肾气衰惫，气化无能，肾关不开，致湿浊毒邪内蕴，损脾伤肾，中州运化失司，升降失常。
（一）、正（本）虚标实：肾脾阴阳衰惫是本，浊邪内聚成毒是标。
尿少或小便不能：肾阳亏损，肾关因阳微而不能开；恶心呕吐：湿浊毒邪上泛伤胃，胃气上逆；皮肤瘙痒，或有霜样析出：浊毒外溢肌肤；头晕目眩，手足抽搐：肝肾阴虚，肝风内动；心悸、神志错蒙：肾病及心，邪陷心包。
（二）、由虚入损
手足抽搦，甚至抽搐：肾病及肝，肝肾阴虚，虚风内动；胸闷心悸，或心前区疼痛，甚至神昏谵语：肾病及心，邪陷心包；随着病情的不断变化，最终因正不胜邪，发生内闭外脱、阴竭阳亡的变化。
二、慢性肾功能衰竭的诊断
（一）、临床以小便不通，并见呕吐为主症。
（二）、具有长期水肿、淋证、癃闭等肾系疾病的慢性病史，长期糖尿病病史。
（三）、血液检查
1、肾功能：肌酐、尿素氮异常。
2、电解质紊乱。
3、血常规：贫血。
4、B超：肾脏萎缩。
5、尿检异常：蛋白尿、血尿、腊样管尿。
在实验室检查非常普遍的今天，根据肾功能肌酐、尿素氮即能诊断，诊断不存在任何问题。。
三、慢性肾功能衰竭的辨病治疗
慢性肾功能衰竭是各种慢性肾脏病逐渐进展，引起肾脏结构和功能改变，导致毒性代谢产物潴留，水、电解质、酸碱平衡紊乱等为特征的临床综合征。我感到，中医辨病比较麻烦，还是西医辨病一锤定音较为方便。科技赋能、数据驱动的落地可能与传统中医有所冲突，但是，辨病治疗并不是新鲜事，辨病与辨证已经讲了几十年，但辨病的“招”仍然很多，作为一名临床医生，就是如何变为心中的砝码而言。在中医的文献与研究中，都在讲“辨证”论治是中医的特色和优势，“辨病”是西医之长，但是，将数据挖掘技术稼接到辨病之上，可能就是中医的“独木桥”，数据挖掘比辨证的“阳光大道”简便更多。我在诊治慢性肾功能衰竭时，就非常注重数据挖掘处方的应用，再佐以辨证，疗效不但没有降低，反而更加简便而有效。
（一）、辨病论治的渊源
宋代陈言的《三因极病证方论·五科凡例》中有“因病以辨证，随证以施治”之说；同时代的朱肱在《类证活人书》中指出，“因名识病, 因病识证, 如暗得明, 胸中晓然, 无复疑虑, 而处病不差矣” ；清代名医徐灵胎在《兰台轨范·序》中也指出：“欲治病者，必先识病之名，能识病名而后求其病之由生”，可见病名诊断对于任何疾病的治疗来说都是必不可少的，它不能由单纯的辨证论治。我们现在谈论的“肾劳”、“肾风”、“溺毒”、“癃闭”、 “水肿”和“关格”等病名，都是医家根据古书医家的描述，“照样画葫芦”套一个病名而言。
（二）、“三位一体”诊病思路的应用
中医有两千多年的历史沉淀，不仅理论体系内涵丰富，而且学说纷呈、学派林立。但是，医学已经进入精准时代，中医也应该从宏观走向精准。在科技发达的今天，中医应该借助数据挖掘技术，按中医诊治的内在规律，对患者信息进行精准分析，从而获得最优的中医诊疗方案。我从40年的中医实践中，抓住了“辨病治疗-数据挖掘-随证加减”的“三位一体”诊治模式，在诊病时，就按照这个思路，在疾病的诊断和处方的精准两大问题上多下功夫。
在接诊实践中，我感到可以将中华中医药学会肾病分会主任委员张大宁教授提出的“补肾活血为本，化湿蕴毒为标”治则，稍作修改为：“益气活血为本，化湿蕴毒为标”，作为数据挖掘方组方原则的治疗总则，方便临床治疗。按照组方的思维，就是从益气、活血、解毒化湿三方入手，将整体与局部、理证和治法串起来，适当的时候，应用大黄炭、蒲黄炭、海藻炭等吸附湿毒助其排出体处的理念，挺实用。
四、慢性肾功能衰竭数据挖掘的荟萃
中医医案是医师们智慧的结晶，记得上世纪八十年代初，我还在浙江中医学院读书，当时读到一本《蒲辅周医案》，奉为圭臬。如今，网上、新华书店随处可见中医医案书籍，但是，将一个病运用数据挖掘的方法进行总结的书籍还是没有见到，书本上找不到，只能通过自己的文献检索，将所有名老中医的治疗肾衰竭个性化医案进行大数据处理的规律研究一番，“如果说我比别人看得更远些，那是因为我站在了巨人的肩上”，指导临床，肯定受益。细细读读数据挖掘处方规律方，揭开治疗慢性肾功能衰竭处方规律的神秘面纱：生黄芪、制大黄、丹参三味药，几乎每张处方都有这三味药，为了记住它，我称为肾衰金三角，在病人身上应用。有时候，将制大黄与大黄炭重叠使用，体验化湿泄浊排毒之理念。
当然，数据挖掘最大的好处就是快速组方，“灯塔”引路，照亮数字时代的精准治病之路。
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