接上篇《纤维肌痛症的诊断与鉴别诊断》
纤维肌痛症(fibromyalgia, FM）病人应采取多维度的系统性治疗。
对于医生来说，要综合患者的症状特征、合并疾病、个人偏好等来选择合理的治疗方案。
FM的治疗旨在减轻该病的主要症状：慢性广泛性疼痛、乏力、失眠和非恢复性睡眠、认知功能障碍。
总的来说，治疗包括如下方面：
- 患者教育
- 治疗共存疾病
- 锻炼计划
- 药物治疗
一，患者教育
患者教育在FM治疗里起非常关键性的作用。这是病患配合治疗的起点，也可以直接缓解患者的焦虑与恐慌。
患者教育包括如下内容：
1，明确FM是一个真实存在的疾病。否则病人和医生之间将缺乏信任。
2，告知FM发病的核心机制是：中枢性疼痛。让他充分认识到治疗措施的合理性、必要性。
3，鼓励患者积极应对心境障碍。对于抑郁症、焦虑症应该积极面对，不要回避精神心理医生的干预。
4，告知锻炼身体的重要性。必须强调久坐是导致FM的主要生活危险因素。锻炼之初可能会让肌痛加重，但稍后即可缓解症状、防止疾病恶化。
5，应对睡眠障碍。睡眠问题是FM的重要组成部分。了解可能并存着的生理性睡眠问题是非常必要的。比如合理处理阻塞性睡眠呼吸暂停、不安腿综合征。
6，告知预后。FM是一个时轻时重的疾病，虽然困扰人，但不致命。只要积极地合理应对，完全可以拥有跟其他人一样的正常生活。
患者教育是FM治疗的重要基础
二，治疗共患疾病
睡眠障碍、心境紊乱、头痛、肠易激综合征等等是FM的重要合并症。不能治疗好共患疾病，将难以让FM病人的症状得到良好改善。
在治疗共患疾病时，应强调多学科合作的必要性。主治医生应尽量有相关学科的知识，从而可以更好地主导和规划好病人的治疗。
因此，主治医生应该有精神心理方面（应对睡眠心境紊乱）、神经科（治疗偏头痛、紧张性头痛）、胃肠医学（肠易激综合征）等等方面的知识。
很多FM病人还同时患有其他风湿病。这点是风湿科医生的强项。但国内风湿科医生要注意局部性的风湿病的知识。比如肩周炎、网球肘等等疾病的诊疗。这些不属于系统性风湿病，但其实比系统性风湿病更常见。
多学科知识、多学科合作是非常重要的
三，锻炼计划
身体锻炼是FM治疗里效果最肯定，症状改善幅度最大，收益最全面，副反应最少的治疗措施。
目前的FM治疗的高质量随机对照研究里，身体锻炼的效果最为肯定，最为突出，也是唯一被各个指南作为强烈推荐的治疗措施。
有研究发现，纤维肌痛女性在接受了6个月运动训练后一些关键的健康参数均有改善，且维持了30个月；不但如此还改善了患者的抑郁和焦虑。
研究也证实，身体活动强度越高、久坐时间越少，则疼痛评分及生存质量改善就越大。
不过，尚未发现哪个特定的锻炼方式效果更好。总的来说，有氧和力量训练相结合是最优选择。必须强调足够的锻炼强度、时间等。否则效果不够理想。
同时也注意到，没有医生或者其他人的督导，患者的锻炼计划不容易落实和持续。
很多患者会在锻炼之初就抱怨“锻炼让她更为肌肉酸痛、乏力”。因此开始锻炼前就应该做好“患者教育”；
还有，在锻炼开始就应有医生或其他人参与督导；应确保病人持续的足够时间，足够强度的锻炼。
锻炼是FM治疗的最核心最重要部分
四，药物治疗
药物治疗是FM治疗的组成部分。必须强调，不应单独使用药物；锻炼身体才是FM治疗的核心。在锻炼身体的前提下去使用药物。身体锻炼甚至还有助于减少药物副反应。
1，一线用药方案
一线用药方案是单药治疗。
目前初始治疗时首选：阿米替林、环苯扎林。通常夜间使用小剂量使用。需警惕药物副反应。
但如果有较严重的睡眠障碍，可替代的选择有普瑞巴林、加巴喷丁。
如上述药物治疗不满意（至少1到3个月后），可调整为度洛西汀、米那普仑。
2，二线用药方案
在单药治疗无效时，我们才考虑联合用药治疗。
- 氟西汀（早晨小剂量）+阿米替林（睡前小剂量）
- 度洛西汀（早晨小剂量）+普瑞巴林（睡前小剂量）
- ……
必须提醒的是，对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药、阿片类镇痛药等镇痛药的获益甚微；而且其副反应不可忽视。除非有合并其他疾病，否则不应对FM病人开具镇痛药。
参考资料：
1，Uptodate临床顾问
2，The Italian Society for Rheumatology clinical practice guidelines for the diagnosis and management of fibromyalgia Best practices based on current scientific evidence（2021年版）
3，《Firestein & Kelley’s Textbook of Rheumatology》（第 11 版）
4，《Rheumatology》（第 7 版）