病例介绍
基本信息: 赵某 男 30岁 因车祸中伤及头部、胸部、腹部、右下肢、右手及左膝等处1小时于10.26.16:00急呼120就诊。
查体：神志清，精神可，痛苦貌。言语正常，左前额可及头皮血肿，局部皮肤损伤，右耳后、右面部可见玻璃划伤，左膝关节触痛，右手背部皮肤损伤，胸廓无畸形，胸部皮肤无明显损伤，无压痛，未触及明显骨擦感，右髋部压痛，右下肢活动受限，余未见明显异常。
生命体征：P78次/分 BP128/79mmHg 血氧97%
入院诊断：头外伤 胸部外伤 腹部外伤.........
辅助检查：头部CT 超声—肝胆脾胰
拍片：膝关节正侧位、手正斜位、股骨正侧位、骨盆平片
结果显示：右侧耻骨骨折、右侧髋臼骨折 余无异常
医师处理方案：轻微骨折，无需手术，留院观察
治疗过程
18:56
头部破损处给予清创缝合后转入留观室，遵医嘱给予对症输液治疗。
22:30
护士巡视病房时，发现患者表情痛苦，上前询问状况，患者诉除了受伤部位轻度疼痛，胸口还有些发闷，立即给予血氧饱和度监测示血氧98%，还可以，不算低，不至于胸闷吧！
仔细一想，患者车祸导致身体多处受伤，当时查体胸部并无阳性体征，所以没有进行辅助检查，不会是肋骨骨折吧？立即通知医师，给予胸部CT检查，不出所料，检查示纵膈内血肿，右侧第5-7前肋骨折。
纵膈内血肿？立即请ICU、胸外科、心脏大血管外科会诊，初步诊断：主动脉夹层？
为进一步明确诊断，立即行主动脉CTA检查，示主动脉夹层(Stanford B型)。
返回病房立即给予心电监测示BP：121/71mmHg P：80次/分 血氧：99% ，持续吸氧3升/分，给予5%GS50ml+硝普钠50mg 持续泵入，泵速为3ml/h,并嘱患者保持情绪稳定，绝对卧床休息，维持收缩压在110 mmHg，舒张压在60 mmHg左右，密切监测患者生命体征变化......
00:00
为进一步治疗，转心外科行胸主动脉覆膜支架腔内隔绝术…….
分享理由
主动脉夹层系指主动脉内的循环血液通过内膜裂口进入主动脉中层形成的血肿，又称主动脉夹层血肿或主动脉夹层动脉瘤。发病突然，发展迅速，急性期病死率高，其发病原因多为高血压或马凡综合征。
创伤性主动脉夹层临床少见，其发病机制为：外力对胸壁的突然撞击，造成胸廓变形，致使胸腔内迅速压力增大，心腔内的血液被过快的挤入主动脉，引起血压骤升，冲击主动脉。在主动脉弓部射向远端的血流主动脉峡部突然改变方向，高速的血流形成的切应力，损伤血管内膜和中膜，形成主动脉夹层。
绝大部分夹层第一破裂口在主动脉弓降部的外侧缘，而创伤性胸主动脉破裂口常发生于主动脉弓降部小弯侧；外伤性夹层多局限，不会像非外伤性夹层那样容易撕裂、延展导致广泛性的主动脉夹层。
该患者左桡导管造影示破口位置位于小弯侧，主动脉CTA示主动脉弓末端局限性增粗、可见双腔影，余管腔正常，充盈较好，以上两点均符合创伤性主动脉夹层的特点。
该患者主动脉CTA检查
经验分享
1.76％～ 96％主动脉夹层患者会出现剧烈地胸背部疼痛。该患者因车祸导致全身多处受伤，身体多处疼痛掩盖了主动脉夹层的临床特征，该患者入院时，未述胸部不适，再加上临床年轻医生缺乏临床经验，极易漏诊。
所以以后接诊该类患者时详细了解外伤史及受伤机制，仔细检查胸部受伤情况，胸腹部车祸伤及高处坠落伤患者要尤其需要重视，提升主动脉夹层的诊断意识，及早进行胸部CT检查，发现疑似进一步明确诊断。
2. 1／3主动脉夹层患者血压增高，多发伤患者因经常合并创伤失血性休克而表现不典型。大约有38％的主动脉夹层患者有两侧的血压、脉搏不一致，所以接诊多发伤或高处坠落伤等严重外伤患者时，要有意识地测量双侧血压进行对比，发现异常及时进行详细检查。
3. 5％患者主动脉瓣区可闻及返流性杂音，颈动脉、锁骨下动脉、髂动脉等大血管亦可闻及血管杂音。外科医师接诊患者缺乏听诊意识，以后对于胸腹部外伤及疑似有主动脉夹层临床表现的患者，重视胸部听诊以排除夹层可能。
4. 88％的急性主动脉夹层患者有胸腔积液，常发生在左侧胸腔，但创伤性主动脉夹层患者常合并血气胸等情况，此项体征不易引起重视，所以当胸外伤患者存在胸腔积液，普通CT平扫发现纵隔血肿的创伤患者，一定要警惕创伤性主动脉夹层的发生。
5.对于多发伤尤其是胸腹部或高处坠落伤患者，住院期间一定注意询问患者有无胸部不适症状，重视患者的主诉，注意观察患者生命体征变化，若发现异常，及时通知医师，预见性进行胸部CT检查，警惕主动脉夹层或其他严重危及生命的疾病。
小结
创伤性主动脉夹层是一种少见的严重性创伤，发病率低，病情凶险，常为胸部钝性损伤所致，主要由高速车祸伤、高处坠落伤引起。
该疾病患者常因合并多发性损伤，主动脉夹层主要症状容易被掩盖或因患者意识障碍不能描述，导致漏诊或误诊，极可能发生灾难性后果。在复杂的伤势评估中若发现疑似创伤性主动脉夹层，CTA检查可明确诊断，主动脉腔内隔绝术是治疗创伤性Stanford B型主动脉夹层的有效手段，尽早治疗，是提高生存率的关键。
有效的护理措施
1、立即给予患者吸氧、心电监护、建立静脉通道，嘱患者绝对卧床休息，保持情绪稳定。
2、严密监测生命体征，尤其血压、心率变化:因主动脉内膜撕裂可引起其分支的阻塞现象，要注意观察病人四肢动脉搏动、有无头晕、头痛、尿量等变化。疼痛、紧张、烦躁不安等均可引起血压增高，针对上述因素，嘱病人卧床休息并给予降压、止痛、镇静、心理护理等措施，血压过高者使用硝普钠、硝酸甘油等降压药物，维持收缩压在90一120mmHg，舒张压在60mmHg左右。心率应控制在60-75次/分，稳定的血压及心率可有效稳定或终止主动脉夹层的继续分离。
3、 疼痛观察及处理:主动脉夹层最典型的临床表现就是疼痛，这种疼痛被认为是主动脉壁中层撕裂所导致，疼痛的加重或缓解能直接反映病情的进展，该患者由于身体多处受伤，主动脉夹层的疼痛症状不明显，为了能及时、准确地掌握病人的病情变化，护士10一30分钟巡视病房1次，及时询问患者有无不适症状，密切观察疼痛部位、性质、时间、程度等，判断是否有主动脉夹层破裂前兆，夹层范围扩大及主要分支动脉血供障碍的可能，及时镇静、止痛，并注意观察使用镇痛剂的效果。
4、健康指导：为防止主动脉夹层动脉瘤进一步撕裂，嘱病人严格卧床休息，适当制动，避免用力过猛(排便用力，剧烈咳嗽等)，协助病人用餐、床上排便、翻身。限制陪床和探视，保持病室安静，注意与患者的沟通交流，避免语言刺激引起血压升高而使病情变化。关心、鼓励患者，解除思想顾虑和恐惧心理，树立信心，以良好的心态积极主动配合治疗和护理。
参考文献
[1]崔莹 ，李勇， 吴春雪， 郭晋平， 贾春梅，李春学. 创伤性主动脉夹层的救治体会【J】.河北医药，2012,34（4）:544.
[2] 徐 伟.外伤性主动脉夹层7例临床分析【J】.浙江创伤外科，2015,20（3）：542.
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