本文作者：西安交通大学第一附属医院，胸外科孙欣博士。
孙欣：副研究员，主治医师，西安交通大学2005级七年制，就读博士研究生期间于交大一附院师从任宏教授，2013-2014年前往美国宾夕法尼亚州Sidney Kimmel癌症中心学习，师从肿瘤学Richard G. Pestell 教授。2014至2019年多次前往美国休斯顿、圣安东尼奥、芬兰赫尔辛基、法国巴黎、日本东京参加国际医学会议，进行专科培训学习。目前跟随付军科主任、张佳教授医疗组，专注于肺癌的早期筛查，肺癌的微创手术治疗、靶向治疗、免疫治疗等综合治疗。
1. 肺癌流行病学现状
在全世界范围内，肺癌在男性（12%）及女性（13%）总体癌症中的发病率均仅居第二位，距男性首位的前列腺癌（26%）及乳腺癌（30%）均有较大差距。但是，肺癌在男性及女性中导致的死亡比例却均是第一位，肺癌导致的死亡占所有癌症导致死亡比例的22%（图1）。
图1 世界范围内肿瘤发生率及其相关病死率统计
自1975年起，得益于西方国家有效地控烟及大范围空气污染的防治，男性中肺癌的发病率（确诊率）逐年下降。另一方面，室内控烟的推进工作及厨房油烟的逐步有效治理是女性中肺癌的发病率（确诊率）出现拐点。但值得注意的是，肺癌的新发病例在任何时期内都是远低于男性的前列腺癌及女性的乳腺癌的发病率。与癌症发病率的变化趋势不尽相同，肺癌的死亡率出现峰值略晚于诊断高峰的1985年前后，同时由于诊疗手段及治疗策略的大幅度创新及改进，男女性肺癌的相关死亡率下降明显。
虽然肺癌导致的相关逐年下降，但相较于其他所有恶性肿瘤导致的相关死亡事件相比，肺癌仍然是最危险的恶性肿瘤。鉴于我国目前严峻的控烟形势，青少年吸烟率的居高不下，二手烟危害的扩散，肺癌的发病率及其导致的相关死亡病例仍然逐渐上升。每十个初诊的肺癌患者中，仅有三人在初诊并确诊后被评估为有手术机会（图2）。现阶段这种悲观的现实代表着绝望的治疗终点，因为这七个人一旦失去手术机会，那距离最终的痛苦离世及家庭的不幸，也仅仅是时间的问题。
图2 早期肺癌发病率及诊疗率的差异
为了使大众能较容易地理解不同分期肺癌患者的生存概率，这里以简单的数据模式展现不同分期的肺癌患者的5年生存率，即确诊肺癌后该患者能活到5年的概率（图3）。除了1A期，即早期中的早期患者，活到5年的概率在约80%以上，其他的患者包括1B期，2A/B期，3A/B/C期，4A/B期，均有较大的5年内的复发或转移概率。更不幸的是，无论是否有效的干预，四期患者几乎是微乎其微的可能活到第5年。
图3 不幸罹患肺癌后，不同的诊断分期预示着不同时间段内的“生死”
针对这种肺癌的流行病学现状，我们胸外科医生要做的第一点，就是增加早期肺癌患者的检出率，即高危肺结节的早期发现并及时手术干预，第二是针对1B期到3A期的患者，制定合理的治疗计划及适时的手术方案，进行有效的彻底的根治术，才是提高潜在可治愈的肺癌患者生存率的关键。本期科普内容以肺癌的早期筛查为主，但肺癌的筛查与诊断需要权衡经济花费、思想负担、阳性检出率等多个方面，且肺癌筛查主要是在高危人群中筛选早期肺癌且无明显症状的患者，降低肺癌死亡风险，治愈肺癌，筛查的主要影像学方式是低剂量螺旋CT，早期的应用使肺癌检出人群数增加，但对体检偶然发现的肺结有不同的评估随访及诊疗策略（图4）。
图4 不幸罹患肺癌后，不同的诊断分期预示着不同时间段内的“生死”
2. 肺癌的早期筛查及肺结节评估
肺癌的筛查会发现可疑的肺部结节，肺部结节为圆形或不规则的阴影，或清楚或模糊，直径≤3cm，在影像学上是被充盈的肺所包围的，而肿块（mass）＞3cm。依据结节密度将肺结节分为三类（图5）： 实性结节 （solid nodule）、 部分实性结节 （part-solid nodule）和 磨玻璃密度结节 （groundglass nodule, GGN），恶性概率：部分实性结节＞磨玻璃密度结节＞实性结节。
图5 结合大小、形态、成分等多种因素评定的肺结节分类
NCCN指南基于筛查结节的大小制定了不同的随访策略： 小于5mm的结节，建议12个月内复查胸部CT，6-7mm建议6个月内复查，8-14mm建议复查不超过三个月，而超过15mm的肺部结节，建议即刻复查或行功能性检查，如行PET-CT评估性质。 就胸外科医生而言，当接诊超过8mm的混合性结节时，警惕度就会陡然升高，包括有异常血管穿行影的磨玻璃结节，都符合限期切除并送冰冻活检的指征。根据NCCN指南推荐（图6）及国内CSCO指南及专家共识（图7），随访时间归纳下下表，以供大家查阅对照。
图6 NCCN指南制定的肺结节临床评估及随访策略
图7 国内专家共识结合国情评定的肺结节临床评估及随访策略
具体的肿瘤形态和密度：肿瘤分叶征较常见，周围性肺癌病灶分为实性结节、磨玻璃样密度结节、磨玻璃样密度与实性的混合密度结节。肿瘤的边缘与邻近结构：多数肿瘤边缘毛糙有毛刺。胸膜凹陷征是肿瘤与胸膜之间的线形或三角形影，在胸膜凹陷入的部位结节可形成明显的凹陷（图8）。结合患者病史、高危因素及影像学特征，肺结节可划分为高中低危险度三个层级（图9）。
图8 基于形态学判断的典型肺部结节良恶性特征
图9 基于多种临床因素而评定的不同肺结节危险度
鉴于部分实性结节的恶性概率在三种结节中最高， 因此其肺癌风险度评价标准不同。直径>8 mm的部分实性结节定义为高危结节，应由胸外科、肿瘤内科、呼吸科和影像医学科医师集体会诊，决定是否需要进行进一步 检查*以明确诊断、手术切除或3个月后进行 CT复查。若结节3个月后没有缩小或增大时，考虑为恶性可能，建议手术切除。 若结节缩小，建议 6个月、12个月和24个月持续CT监测，无变 化者建议长期年度CT复查，随访时间不小于 3 年。直径≤8 mm的部分实性结节定义为中危结节。建议3个月、6个月、12个月和24个月持续 薄层CT扫描， 并作结节的薄层三维重建。 如果结节具有生长性建议手 术，无变化或 缩小建议继续长期CT随访，随访时间不小 于3年。
3. 肺结节的治疗
首先不需要过于担心，通过上述规范诊疗后如果评估为低危肺结节，就不用处理。只要按照医生的嘱咐规律复查就行了，很多肺结节是终生不会发生改变的。并且饮食对肺结节没有任何影响。如果是高危的肺结节也不用过于担心，可以做微创手术切除，对人体的创伤是很小的，而且高危肺结节手术病理结果大多都是早期的肿瘤，对生活基本没有影响。主要术式包括：肺楔形（局部）切除、肺段切除、肺叶切除（图10-11）。肺楔形切除和肺段切除对肺功能的损失较小；肺叶切除有一定影响，但对于肺功能正常的患者，术后通过恢复锻炼都能满足正常生活需要。选取何种术式主要看结节大小、密度、位置、患者基础身体状况以及是否多发等方面综合考虑。
图10 早中期肺癌（含肺结节）的手术治疗方式
图11 交大一附院现代胸外科微创手术治疗及临床医院的教学示范
4. 肺结节的治疗预后
肺结节的性质很复杂，只是对一类影像学表现类似的病变的统称，所以对于肺结节的处理没有固定的模式。包括手术后会不会复发也是一样，有可能手术后是良性病变还是会复发，但是这个复发的肺结节大部分又是良性病变。如有手术以后病理证实是早癌，也不用害怕，因为癌症就怕发现得晚，如果发现得早对生存期影响甚微。对于肺结节，基于文中介绍的评估方法策略，勿轻视，但也不必恐慌，科学认识、理性对待，共同给予我们“肺”常守护。