患者来门诊检查后我也没有发现任何有价值的信息，本来以为这个局部浸润和溃疡肯定能找到原因，最大的可能是BKC之类的。但是患者睑缘炎不明显，结膜根部比较洁净，也没有*疮痤**，没有麦粒肿。
对侧眼无任何充血，倒是睑板腺有堵塞，但是没有明显睑缘炎。因此，该病变还是局部原因，而非全身性疾病导致的。所以，也不是上方角结膜炎（Superior limbic keratoconjunctivitis,SLK)，而且上方球结膜也没有束状血管。
局部能导致溃疡的病变无非是疱性角结膜炎、BKC、疱疹病毒等。疱性角结膜炎和BKC用激素后应该能够比较快的好转，但是这个患者一直在用激素却没有好转。病毒在这个部位的比较少见。
不过既然用了阿奇霉素、抗病毒药物后有些好转，为了保险起见，还是没有大改治疗方案。另外患者还有轻度DLK，更让人怀疑与睑板腺导致的感染和反应有关。因此，给予了强力霉素100mg Qd口服，局部用左氧氟沙星滴眼液。另外抗病毒药物也只能用上看看，口服ACV 0.2日五次，更昔洛韦眼水QID。怀疑有免疫因素，所以晚上加上了典必殊眼膏。（没多用是因为患者在原单位用过激素和典必殊，无效，但是DLK还是不能不管，只能用一点）。
图一. 一周后复查，溃疡愈合，但是DLK依旧，不过没有明显炎症反应，患者感觉明显好转，视力Vod1.0，Vos 1.2。
既然溃疡已经愈合，还有DLK，那就改为典必殊眼水Qid，加替沙星眼膏QN。阿昔洛韦口服改为维持量0.4BiD，更昔洛韦眼水QID。好朋友的患者不敢大意，只能这么用了。
图二. 一周后复查，没有变化，无充血，但是层间沙洋DLK依然存在。于是改成主要治疗DLK。典必殊眼水Q2h，加替沙星QN, ACV0。4BiD。
图三. 一周后复查，完全没有症状，但是层间DLK还是存在，不像活动性。此时因为病情已经稳定，就补查了睑板腺照相。没有发现明显异常，给予人工泪液回去观察。
讨论：
这个病例实际上当时没有得到明确诊断，但是通过治疗好转，我对这个病例也是有些疑惑。后来发出上一期病例讨论后，陈跃国教授提示是不是FS200飞秒激光做的？这种激光会在上方做一个排气隧道，会造成局部结膜充血。
陈教授一说我也恍然大悟，因为尽管我做了很多飞秒角膜移植，但是没有做过飞秒LASIK，对做排气隧道完全没有印象。其实会诊医生在病史里写过“术后第一天上方隧道口有分泌物，有浸润”，我没有在意。
现在完全明白了，就是这个排气隧道在结膜上有一个切口，造成局部浸润和刺激。询问手术医生，因为患者角膜缘血管比较多，角膜直径不大，手术室角膜瓣轻度上偏，所以造成了上方结膜反应比较明显。
术后这个切口没有愈合，又有水肿，导致患者异物感比较明显，刺激症状比较重。所以用激素也不好，用抗生素也不好。后来愈合应该主要是自行愈合，药物作用有限。因为不知道这个破口是激光所致，所以我一直以为是什么感染发作导致的局部溃疡。
至于DLK，很可能是层间积血所致，尽管手术医生没有见到明显出血，但是不代表术后又很少渗血。
所以对交叉学科的了解非常重要，有时候差之毫厘，谬以千里。
（来源：李绍伟眼科）