本文原载于《中华消化外科杂志》2016年第12期
胰肠吻合口瘘是胰十二指肠切除术后最常见且 严重的并发症，是导致腹腔严重感染、出血乃至死亡 的主要原因［１－４］。据文献报道：胰瘘的发生率为 ５％～２５％，相关病死率高达２０％～５ ０％［５－６］。如何 有效地减少乃至避免胰瘘的发生成为困扰国内外临 床医师的难题之一。胰瘘的发生受多种因素影响， 其中胰肠吻合方式是术中可以控制的重要因素［７］。 笔者团队多年行胰十二指肠切除术累积的经验发 现：严重的胰瘘主要源于胰肠吻合后壁，针对这一现 象，笔者团队设计了一种简易、安全的吻合方式，称 为胰腺后壁加固胰肠一层半吻合术。本研究回顾性 分析２０１５年５月至９月我科收治的１７例行胰十二 指肠切除术的壶腹部和胰腺肿瘤患者的临床资料， 探讨胰腺后壁加固胰肠一层半吻合应用于胰十二指 肠切除术中的临床疗效。
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资料与方法
１． １ 一般资料
采用回顾性横断面研究方法。收集１７例行胰 十二指肠切除术的壶腹部和胰腺肿瘤患者的临床资 料，其中男１４例，女３例；年龄４ ０． ０～８ ４． ０岁，平均 年龄５ ５． ３岁。１ ７例患者中， １ １例患者以黄疸、腹部 不适症状入院，６例因健康体检发现壶腹区占位性 病变前来就诊。术前 ＭＲＣＰ检查显示胰管扩张者 １０例。本研究通过我院伦理委员会审批，批号为 ＨＭＵＩ ＲＢ２ ０ １ ６ ０ ０ ０ ６。患者及家属术前均签署手术知 情同意书。
１． ２ 手术方法
患者取仰卧位，腰背部垫高，气管插管全身麻 醉。取右季肋区经腹直肌切口，常规探查腹腔，重点 探查有无远处转移及淋巴结肿大，明确肿瘤的位置、 质地、大小等情况，可否行胰十二指肠切除术。术后 均采用胰腺后壁加固胰肠一层半吻合术行胰肠消化 道重建。
１． ２． １ 离断胰腺： １７例患者均在胰颈处离断胰腺。 保留端胰腺左、右两侧各缝一牵引线，待切除侧胰 腺在距预切除线０． ５ｃ ｍ左右用７号线结扎一道牵 引。手术刀沿预切除线切断胰腺，离断过程中注意 寻找胰管开口。为了防止胰腺断端的缺血和损伤， 只将出血点用电刀进行止血，不做鱼嘴状或褥式缝 合。游离胰腺断端周围组织，不做过度游离，只需 吻合所必须长度即可。胰管内插入 １枚细硅胶管 固定待吻合。
１． ２． ２ 空肠壁处理：将重建用的空肠襻经结肠系膜 右侧开口上提，胰肠吻合口尽量靠近空肠断端，避免 形成盲襻。用电刀烧灼空肠浆肌层，孔径与胰管孔 径一致。止血钳钳夹并上提空肠黏膜，以电刀烧灼 空肠黏膜。再用止血钳打开空肠壁，使孔径与胰管 口径大小一致。
１． ２． ３ 吻合：待吻合胰腺空肠如图１所示。距胰腺 断端至少１ｃ ｍ用４.０戈尔线经胰腺前壁进针，后壁 距胰腺断端同等距离出针，再经距空肠吻合孔水平 下约１． ５ｃ ｍ处空肠进针，沿肠管方向走行约胰腺断 端直径１／ ３～１／ ４长度出针，注意缝合深度为浆肌层，继续从胰腺后壁进针，前壁出针，保证胰腺前壁 两进、出针点距离也为胰腺断端直径 １／ ３～１／ ４左 右，类似Ｕ型缝合。同样方法再缝２～３针，这之间 可以有少许重叠（图 ２），分别用文氏钳夹持备用。 ５.０可吸收线从胰腺断端一侧开始，行胰腺断端后 壁与空肠浆肌层连续缝合，进针点不能超过 Ｕ型缝 合，距离胰腺断端０． ５～０． ８ｃ ｍ，邻近胰管要做胰管 空肠黏膜吻合（图３），将之前置入胰管内的细硅胶 管的另一头插入空肠吻合孔，且保证其位于空肠输 出袢。需注意后壁的缝合尽量紧密。继续吻合胰腺 及空肠吻合孔前壁（图４），完成一层吻合。将之前 的３～４针 Ｕ型缝合收紧结扎，使空肠吻合孔后壁 “托住”胰腺后壁（图５），完成半层吻合，即胰腺后 壁加固。需要注意，结扎的松紧要适度，保证后壁贴 合胰腺即可，保证胰腺断端良好血运。
１． ３ 观察指标
（１）手术情况：手术方式、手术时间、胰肠吻合 时间、术中出血量、肿瘤大小。（２）术后情况：术后胃肠功能恢复时间、并发症发生情况、术后住院时 间。（３）术后病理学检查。（４）随访情况。按照国 际胰瘘研究小组（Ｉ ＳＧＰＦ）定义确定是否存在胰瘘以 及胰瘘的分级［２］。
１． ４ 随访
采用门诊或电话方式进行随访，随访内容包括 门诊复查彩色多普勒超声或腹部ＣＴ，电话随访了解 患者有无腹痛、腹胀等不适，饮食、睡眠等一般情况。 随访时间截至２０１５年１０月。
１． ５ 统计学分析
应用 Ｓ ＰＳＳ １９． ０统计软件进行分析。计量资料 以平均数（范围）表示。
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结果
（１）手术情况：１７例患者中，１６例患者行根治 性胰十二指肠切除术，１例患者行胰十二指肠切 除＋左半肝切除术。１７例患者手术均顺利完成，无 围术期死亡患者。１ ７例患者平均手术时间为２ ７ ６ｍｉ （２３０～４ ４０ｍｉ ｎ），平均胰肠吻合时间为１ ２ｍｉ ｎ（９～ １ ６ｍｉ ｎ）， 术中平均出血量为３ １ ０ｍＬ（２ ０ ０～９ ５ ０ｍＬ）， 肿瘤平均大小为３． ２ ５ｃ ｍ２（１． ９ ２～５． ６ ０ｃ ｍ２）。（２） 术后情况： １７例患者平均术后胃肠功能恢复时间为 ３ｄ（１～７ｄ）。３例患者出现术后并发症，术后胰肠 吻合口瘘（Ａ级）１例，胃排空障碍２例。胰肠吻合 口瘘患者通过延长引流管放置时间、延后进食时间 以及对症支持治疗后预后良好，顺利出院； ２例胃排 空障碍患者经对症支持治疗后症状缓解。１７例患 者患者出院前均行Ｔ管造影或ＣＴ检查，未见胰肠吻 合口有渗漏。１ ７例患者平均术后住院时间为１ ０ｄ （６～２ ０ｄ）。（３）术后病理学检查结果显示：胰腺导 管腺癌５例，胆总管壶腹区腺癌４例，十二指肠乳头 状腺癌３例，胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤３例，十 二指肠壶腹腺癌２例。（４）随访情况：１ ７例患者均 获得随访，随访时间为１～４个月，
均生活良好，彩色 多普勒超声和ＣＴ检查结果显示无肿瘤复发及胰肠 吻合口周围积液。
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讨论
从意大利 Ｃｏ ｄ ｉ ｖ ｉ ｌ ｌ ａ于１ ８ ９ ８年行世界首例胰十 二指肠切除术至今，术后并发症胰瘘一直是困扰国 内外临床医师最大的难题。导致胰瘘发生的因素很 多，而大量研究结果显示：胰腺质地、主胰管直径以 及吻合方式是影响胰瘘发生的重要因素［８－１ ０］。由 于前两个因素无法控制，国内外学者为了减少胰瘘 的发生不断研究各种吻合方式：从单层吻合到双层、 甚至三层吻合，从胰肠吻合到胰胃吻合，从胰管黏膜 对合到套入式吻合，再到*绑捆**式吻合［１ １－１ ８］。目前尚 无标准的消化道重建方式，但必须遵循消化道重建 的基本原则，即良好的暴露与视野，无张力、适宜的 吻合针距，良好血供及胰腺断面的覆盖等是保证胰 肠吻合质量的重要因素［１ ７－２ ３］。
笔者团队发现：大部分胰瘘都发生于胰肠吻合 口后壁。这是因为胰腺是实质性腺体组织，质地柔 软、脆弱，除前壁外，上下缘及后壁均无腹膜覆盖，使 得后壁的吻合比前壁牢固性欠佳，且缝合结扎时更 容易发生组织切割损伤。由于后壁行吻合时未处于 直视下，故吻合时进针深浅、疏密相对不好掌握。笔 者团队还发现：很多患者主胰管的开口位于胰腺断 端平面中下部分，后壁的吻合必然成为一薄弱点。 由于胰肠吻合后方有诸如腹主动脉、腹腔干、肠系膜 上动脉、肠系膜上静脉、脾静脉、肠系膜下静脉等重 要大血管，如果胰液从胰肠吻合后壁漏出，其后果无疑是灾难性的。因此，笔者团队在胰肠一层吻合的 基础上加行后壁加固术，可在一定程度上减少胰瘘 的发生几率，也减少胰瘘导致灾难性的大出血并发 症发生率。
与其他吻合方式比较，此吻合方式有以下优点：
（１）胰瘘的发生几率降低，减少胰瘘导致大出 血的几率。３～４针Ｕ型吻合将胰腺后壁牢牢包住， 即使后壁第一层吻合有胰液漏出，也只能局限于胰 腺后壁与空肠之间，不会漏进腹腔。
（２）该吻合方式适应证广泛。适应于各种类型 的胰腺，对胰管直径及胰腺断端的大小等没有特殊 要求。
（３）操作简单，易于掌握且节省时间。吻合前 不需要刻意准备胰腺断端及空肠断端，不像套入式 或*绑捆**式吻合需要将胰腺游离出足够的长度才能进 行下一步的吻合。３针 Ｕ型吻合操作简便，接着只 需行单层连续缝合，最后将之前的３～４针 Ｕ型吻 合打结固定，完成吻合。
（４）胰腺内引流管保证了引流通畅，减少胰酶 激活。胰管内引流管远端跨过胆肠吻合口，避免在 吻合口处胰酶被胆汁激活，减少胰液对吻合口的腐 蚀。即使有渗漏，对吻合口危害较小。
（５）一层半的吻合有效地减少了手术对胰腺的 创伤，避免了多层缝合缝线对胰腺组织的切割所造 成的胰瘘。需要注意的是，在行胰腺后壁加固时， ３～４针Ｕ形吻合应尽量避免刺入主胰管，以免增加 胰液漏出的风险，这就要求主刀医师有一定的吻合 术经验。
综上所述，胰腺后壁加固胰肠一层半吻合术是 一种简单、安全且易操作的胰肠吻合手术方式，能有 效地降低胰肠吻合口瘘的发生率。但由于目前病例 数量有限，该吻合方式可否作为胰十二指肠切除术 常规吻合方式仍有待于多中心前瞻性随机对照研究 证实。
参考文献（略）
（收稿日期：2016-09-30）
（本文编辑：夏浪）