【社工的感受】
过去5年在家庭领域的前线服务中，我遇到过不少多动症儿童或疑似多动症儿童的家庭个案。
在这些个案中，我看到过儿童在受罚被骂后惊慌失措的眼神，我看到过家长们愤怒而无助的眼神，我更看到过其他家庭、学校老师看着儿童时无奈又排斥的眼神。这些不同的眼神都深深撼动着我，让我内心产生一种使命感：“社工不能放弃这群儿童”。
在研究这部分的个案时，我发现这些个案的问题，大部分是社会及家庭对“多动症”的不理解，对儿童不合理非理性的期待导致的。所以我尝试运用认知行为治疗的部分方法去对多动症儿童个案进行评估及介入并发现有一定的成效。
以下我们需要了解两个概念：
【多动症】
我们常说的多动症，全称“注意力缺失/多动症”（ADHD），在DSM-IV《心理异常诊断统计手册》中分为三种类型：
①注意力缺失型：注意力不集中在固定方向与目标上。如，经常很快对身边的事物失去兴趣，转而寻找下一个有趣的事物。
②多动-冲动型：儿童躁动不安，并过快和没有考虑就行动，儿童经常在未认清问题前便说出答案。如无法好好坐着，无法安静读书。
③复合型：注意力缺失、多动冲动同时出现。
在《心理异常诊断统计手册》的报告中，约有3%-5%的儿童有此病症，也就是说“注意力缺失多动症”的普及性比较大，甚至有研究指出，在班上50个孩子中，有2-3个患有多动症。
【认知行为治疗】
该理论认为人的行为是由认知决定的。一件事发生的时候，人的认知不同会导致有不同的行为。认知行为治疗认为人行为的三个层面：行为、认知、情绪三者息息相关，互相影响。
社工不是医生或者治疗师，针对孩子的问题无法给予药物或心理治疗，但却可以协助儿童家长、老师等改变认识，使其更能接纳这类的儿童并为他们创造出有利于改变的成长环境，且能够提供行为训练的方法。要注意，我们运用认知行为治疗在多动症儿童家庭中，主要是针对儿童家长去进行介入，所以我一般会将主要教育者定为案主。
【运用认知行为治疗的三个层面评估中国多动症儿童的家庭需求】
“我想把我的孩子推出马路”——情绪层面的分析：
“我想把我的孩子推出马路”——这句话是我曾经的一个个案跟我说的。在我见过的多动症儿童个案的家长中，基本都会出现焦虑、无助、愤怒的情绪。源于多动症儿童的家长压力太大了，他们时刻面临着各个系统对孩子的投诉。校方施加压力要求家长陪读，不然便会促进家长联名投诉；邻居投诉孩子把公共物件弄坏；其他同学和家长投诉孩子打人；有些家长在寻找社工协助前，曾试过信心满满下定决心要教好孩子，辞职去陪读，但却遭遇不同情境的打击，与孩子日夜相处产生的亲子冲突导致亲子关系恶化。家庭角色分工的失衡导致某一方产生教养的疲惫。我们要注意，当家长的负面情绪和压力到达自我无法包容的时候，需要关注家长还会因愤怒不安的情绪无法控制出现伤害孩子或者伤害自己的想法。
“他真的调皮得不行，他就是故意的”——认知层面的分析
在社会上，大部分对于多动症存在很多不正确的认识。例如认为这不是一种疾病，只是孩子特别调皮，特别坏。所以多动症儿童在社区或是学校都会被标签为“坏孩子”。其实从各种医学角度分析多动症的成因，研究结果表明，多动症的成因有可能是大脑调节功能受损，除了之处额叶前部的部分功能缺损，也有论据说注意力缺失儿童的脑皮质兴奋程度较低，所以无法“控制自己”。我们一般认为多动症儿童服用的药物是类似“镇静剂”的药物，实际上多动症患儿服用的是一种“中枢神经兴奋剂”，刺激脑皮质释放自我控制的激素的药物，所以其实多动症儿童是真的不能控制自己而产生各种行为问题。但当家长认为孩子是故意的，是挑战自己的权威的时候，就会产生愤怒的情绪，导致出现过激的教育孩子的行为。也有家长会将自己的孩子与朋友孩子作比较，觉得自己的孩子应该要好好坐着学习，应该要考取好成绩，对孩子一些不合理的期待，就相当于在孩子的伤口中撒盐，也会导致家长无法利用孩子的优势进行教育。
“唯有打他，才是有效的方法”——行为层面的分析
在行为层面上，多动症儿童的家长缺乏正确教育孩子的方式。通常会用打、骂的方式去教育孩子，并且认为这是唯一的方法。其实运用打、骂的方式更让这些多动症儿童习得*力暴**的行为，使他们在与其他孩子相处时更容易出现*力暴**的行为。另一方面也令亲子关系变得紧张，长远令孩子自我价值感低。而多动症的儿童也缺乏一些专业的行为训练或是感统练习。让这部分的儿童无法习得停一停、想一想的耐心专注的行为。
【运用认知行为治疗介入多动症儿童家庭】
我们看看多动症儿童家同认知、情绪、行为三个层面的关联图
从上图我们可以看到，当我们改变了家长的认知，增强了家长或社会对多动症的认识，那么就可以帮助家长改善其情绪和找到良好的教育模式。在跟进个案的个案中，我也会经常与案主一起画他的认知行为关联图。
情绪层面的介入
从上述的分析中，针对不同的家庭情况可以在情绪层面可做以下的介入：
1. 情绪舒缓：当面谈那天，家长带着很大的焦虑或愤怒的情绪到来时，社工可以与家长去做一些呼吸的训练，或者开展冥想、聆听轻音乐的方式，让家长得到放松。在我之前跟进的个案中，就会有一段时间，每次面谈前我都会先跟她做一次呼吸的训练，让案主情绪得以舒缓。
2. 踹息服务：寻求家庭的支持，鼓励多动症儿童父亲（或在家庭中主外的一方）投入到孩子的照顾和教养中，减轻主要照顾者的压力。鼓励主要照顾者去进行自己的社交娱乐生活。
3. 协助多动症儿童照顾者识别和接纳自己的情绪。
认知层面的介入：
1. 提供更多“多动症”的相关知识给儿童照顾者进行学习，使其更全面地了解和认识多动症。
2. 与案主一同寻找对多动症及育儿过程中的非理性认知和不合理的期待。
3. 与案主进行正面认知练习，将非理性认知转化为理性认知。（如下表）
不适应的归因想法
适应的归因想法
这个孩子怎么这样不乖？
很多事情不是这个孩子能够控制的。
他根本就是故意的！
他其实也不是故意的，这些都是症状造成的。
我对这个孩子是在没辙了！
应该有其他的方法来解决，我该再试试看！
除了吃药，应该没有其他的法子了！
吃药知识治疗计划的一个部分，而非“答案”。
这个孩子是有“缺陷”的。
我该接受孩子真是的样子。其实他也有很多的优点的。
这个孩子什么都做不好。
我应该着重孩子的优点，别只看他的缺点。
我真是个失败的父母！
这个孩子比起其他孩子是更具挑战性的。
这个孩子会这样都是我的错！
谁都不知道孩子会出问题。
4. 除了改变对“多动症”的认知外，我们还需与家长探讨，他们对孩子的期待和要求是什么，有哪些期待对于“多动症”的小朋友来说是不理性的期待。在认知行为治疗中，认知是最重要，如果能够改善认知，那么情绪和行为也自然能够得到改善。
行为层面的介入：
1. 不要急着提供教育的方法：在我刚开始跟进这类型的个案时，我们会急着为案主解决问题而去提供教育的方法，而他们会急着去尝试，这些方法却因在“多动症”儿童中多次的失效而对社工产生不信任的感觉。而且越试越挫败，压力越大，情绪越有困扰。但是当他们改变了对多动症的认知，能够接纳到孩子后，家长的行为便会发生一些转变。届时我们再一起讨论一些教育的方法及支持，会更为有效。
2. 重建亲子关系，建立高质量的亲子陪伴。所有的教育方法都建立于一个良好的亲子关系中会更有成效。鼓励家长做好亲子陪伴的时间。
3. 一起讨论针对多动症儿童的教育方法，如：以赞美、肯定引导孩子；给予明确的指令；不要订太多的规矩；具有约束力的约定；避开问题情境等。
4. 给予部分针对多动症儿童的训练，当然我们也可以选择找到一些专业的训练机构，但是社工也可以与家长一起讨论一些适合的注意力训练。如做运动消耗精力；做“一起来找茬”的游戏；帮助孩子做“停一停，想一想”的练习等。
5. 社工应做家长的强劲后盾，不断鼓励和提醒案主坚持实行有效的教育方案。对于这部分的家长来说，我们付出10分，有时在多动症儿童中可能只收获2分的成效，这部分的家长会容易感到气馁。所以社工应多点关注家长的付出和努力，还有找到个案一丝一点的变化鼓励案主及儿童。
【社工的后话】
1. 社工毕竟不是心理咨询师，我们没有花几年的时间去学习或实践一个理论，所以我们运用认知行为治疗的时候，其实只能说运用其中一个框架帮助我们去评估和介入。认知行为治疗当中认知层面中还包括人的核心信念部分，如果社工对这个理论比较熟悉，在个案中我们也可以去与案主探讨他们的核心信念，了解案主的认知是如何构成和得以建立。这对于他们改变认知有更好的帮助。
2. 另外，在我国主流的需要安*坐静**着来学习的一个主流的教育环境下，多动症儿童的情况显得有些吃亏。所以社工、家长都应运用优势视角去看待多动症儿童，寻找他们的优势之处。帮助这部分的儿童发挥所长。
3. 我们要了解到，对多动症儿童做一些训练和教育，等于要求成年人用我们的左手写字一般，在一开始是会很笨拙，但是经过耐心的教导和训练，也会有“用左手写字”都会流畅的一天。
4. 进行一些社区的宣传和倡导，让社会各界人士对多动症儿童有更多的认识、接纳和支持。希望有一天，社会上有更多的人能够认识类似多动症、读写障碍等特别的儿童。
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作者：湛佩莹
单位：广州市增城区乐众社会工作服务中心