肾脏替代疗法：是时候放弃早期启动了？也许是
河北医科大学第四医院重症医学科 付玉馨 朱桂军
重症行者翻译组
在没有紧急或危及生命的并发症的情况下，长期以来临床医生一直不确定何时开始对急性肾损伤（AKI）的危重症患者进行肾脏替代疗法（RRT）。从理论上讲，早期进行RRT应该改善液体平衡，电解质和酸碱平衡以及尽可能清除体内毒素。观察性研究表明了这种做法的潜在好处。但是，即使早期干预可归结为增加治疗手段，但也暗示了与并发症有关的成本有重要影响，所以在早期进行RRT成为标准措施之前仍需要有高质量的证据。
最近有三项随机对照试验（RCT）探讨了RRT启动时机的问题：重症AKI患者早期与晚期启动RRT（ELAIN）实验，肾损伤的人工肾脏疗法"（AKIKI）试验 和“ICU早期与晚期启动透析''（IDEAL-ICU）试验。在正在进行的大样本（> 2800名患者）''对于AKI患者标准与加速启动RRT疗效对比''（STARRT-AKI）试验发布之前，要对他们的结果提出平衡的观点。在该期刊发表的其他论述中，对于纳入标准、设计以及方法的差异存在巨大争议。简而言之，在法国进行的AKIKI和IDEAL-ICU试验是相对较大（620和488患者）多中心开放RCT，其均未能证明早期（以肾病改善全球预后（KDIGO）3期或风险、损伤、衰竭、丧失、终末期肾病（RIFLE）F标准定义）与晚期行RRT干预在死亡率上的差异。相反，样本量较小（231例患者）的单中心开放ELAIN试验证明了早期干预较延后（KDIGO 3期）的死亡率下降15.3％（定义为KDIGO 2加> 150 ng / ml血浆NGAL）。
乍一看，证据的难题似乎指向了早期启动的好处。实际上，如图1 所示，包括在不同研究中的患者的死亡率出现主要由最初的KDIGO阶段驱使。这是否意味着“观望”方法应该适用于所有患者？是时候了放弃早期RRT干预？在这个阶段，不幸的是，最近发表的RCT高质量文章中，没有足够的数据来为这些问题提供一个明确的答案。
首先，AKIKI和IDEAL-ICU试验的实际研究问题需要仔细考虑。AKIKI试验的设计和动力证明了死亡率降低15％与晚期方法有关。另一方面，IDEAL-ICU试验的目的是证明与早期干预相关的死亡率减少了10％。因此，严格来说，人们可以从他们的负面结果推断出真正的干预效果对死亡率的实际影响介于降低< 10％，增加< 15％两者之间。因此，小（即5％）死亡率的变化并未正式排除。然而，至于这么小的影响，鉴于世界范围内整个过程中对RRT的使用频率来说，将（如果存在）仍具有重要的临床意义。
其次，三项研究中许多患者分配到了RRT延迟干预组而未接受RRT（ELAIN为91％，但IDEAL-ICU只有71％，AKIKI只有51％）。因此，可以认为，这些研究不是在评估RRT开始效果的时机，而是正在测试基于KDIGO（或RIFLE）标准的RRT的潜力来改进结果。
因此，综合考虑，三个试验的结果告诉我们KDIGO的标准是1.其不是对于RRT是否需求的良好预测因素2.不应该用于决定是否RRT治疗。诚然，在缺乏RRT何时干预的共识标准的情况下，“早期”与“晚期”干预的定义仍然具有武断性和困难性。不知何故，KDIGO（或RIFLE）标准展现了实用性，易于评估与短期和长期相关结果。但是，它们从未发展过，也没有经过验证使其成为开始RRT的触发器。相反，在接受普通和心脏手术患者中，两个回顾性观察研究对严重的（RIFLE-F）AKI且没有接受RRT的患者进行了回顾。两项研究均表明基于RIFLE评分的RRT触发因素不太可能提高生存率。实际上，RIFLE和KDIGO评分是基于相对于基线水平的血清肌酐的变化水平和少尿程度和持续时间。这两项测量方法显示了在临床实践中重要且具有明显的局限性：峰值延迟，血清肌酐下降时的肌肉量和缺乏特异性的尿量。很难想象临床医生会在只有唯一标准的基础上开始侵入性和昂贵治疗费用的治疗中做出决定。开始RRT的决定必须是整合在更大的临床背景中，分析其他器官功能障碍，合并症和患者的一般情况。正在进行的STARRT-AKI试验试图将临床医生的印象整合到其研究设计中：他们认为RRT是强制性的或不是必需的，这代表了排除标准。因此，只有处于临床平衡点的患者（临床医生不知道RRT是否必要）可以在试验中随机化。
最后，不太重要的是，需要确认AKIKI和IDEAL-ICU试验的外部有效性。实际上，这两项试验都是在法国进行的，这个国家间歇性RRT的使用仍然非常普遍。间歇性RRT代表接近50％的纳入患者的初始模态。这可能不是其他国家的标准做法，这些试验的结果可能无法在其他医疗保健系统中与其他RRT利用率直接相互转换。
总之，RRT开始的理想时机是复杂的和重要的问题，不幸的是，尽管如此关于该主题的高质量RCT的公布仍未得到解决。实际上，预期效果的大小，取决于定义''早期开始''的选择标准，以及使用的治疗类型，而且要防止在这个阶段得出最终结论。结果来自于更大的STARRT-AKI试验，包括临床医生对患者选择的印象，预计将引发这一重要争论。其他研究应旨在确定需要RRT的预测因子，以丰富未来试验中包含的人群。同时，需要综合评估其他器官功能障碍，潜在诊断，合并症，药物及营养需求和液体状况。
