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结直肠癌肝转移最新进展
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北京大学肿瘤医院肝胆外一科出诊信息
结直肠癌肝转移合并
肝门淋巴结转移的外科治疗
相关背景
在前面的专题中，我们介绍了结直肠癌肝转移合并肺转移的手术治疗价值，本次专题介绍一下结直肠癌肝转移合并肝门淋巴结转移的治疗。近期发表的荟萃分析显示，与手术相关的肝外转移主要包括肺转移、淋巴结转移和腹膜转移。所以对于肝外转移中的淋巴结转移主要指肝门淋巴结。
本文作者
北京大学肿瘤医院肝胆胰外一科 *立军王**
肝门淋巴结转移机制
肝内淋巴液回流路径
肝组织可以产生大量淋巴液，占胸导管回流量的25-50%。肝内的淋巴管道在肝内发挥着组织回流和免疫防御的双重作用。肝内的淋巴管道根据解剖位置可以分为三种类型，包括：门脉区淋巴管、亚小叶淋巴管和浅表淋巴管（portal, sublobar, and superficial lymphatic vessels）。肝内的淋巴液起源于肝血窦，然后流入窦周间隙（Disse’s space），然后到达肝小叶周边间隙（Mall’s space），最后到达门静脉的间隙。来源于Disse’s space的淋巴液也可以穿过肝细胞之间的管道，到达亚小叶或浅表淋巴管，然后回流至小叶间静脉、肝静脉；或者直接回流至下腔静脉周围淋巴脉管系统。大概超过80%的肝内淋巴液回流至门静脉淋巴脉管系统，其余的通过亚小叶或者浅表淋巴管流入腔静脉系统，或者通过肝韧带直接到横膈。
肝门淋巴回流通路
肝门淋巴转移的机制起源于播散的结直肠癌细胞，在肝内生长，形成肝转移，然后从肝内再转移至肝门淋巴结（remetastasis）。从上述肝内淋巴回流的途径可知，肝内的大部分淋巴液流会先流向门脉区、腹腔干然后到腹主动脉与肾静脉下方的下腔静脉之间的淋巴结，然后再回流至胸导管。
根据Ito的分类，肝门淋巴回流主要包括三条通路。第一条主要通路，肝-胆囊-胰头后通路，起自肝十二指肠韧带右侧至胰腺后方，包括门静脉淋巴结，胆囊淋巴结，网膜孔淋巴结，胰十二指肠上方淋巴结、门脉后淋巴、胰十二指肠后方淋巴结、腹腔干胰后淋巴结等。第二条通路为肝-胆囊-腹腔干通路，起自肝十二指肠韧带左侧，到达肝总动脉和腹腔干动脉。包括了韧带后方、幽门上下淋巴结以及肝总动脉前后淋巴结和腹腔干淋巴结。第三条通路为肝-胆囊-肠系膜动脉通路，起自门静脉干前方或左侧至肠系膜上动脉起始处。
肝门淋巴转移切除的预后价值
1990年之前，多数研究认为结直肠癌肝转移合并肝门淋巴结转移是手术禁忌。后续有陆续的研究报道，没有RCT的研究，另外入组的病人选择性差异很大，清扫的手术方式各不相同，此外当时的药物治疗手段有限、并没有标准的围手术期治疗，因此研究的价值有限。2008年Adam在JCO上发表了一篇重要的研究，开启了肝门淋巴转移手术切除的新时代。
研究纳入1992年至2006年该中心763例结直肠癌肝转移手术患者，其中47(6%)例患者进行了联合肝门淋巴清扫。进行肝门淋巴结清扫的指征为：术前影像学（CT/MRI/PET-CT）考虑存在肝门淋巴结转移，术前化疗有效，且手术中对该病灶进行冰冻活检提示为转移；术中触及肝门区肿大淋巴结，对该病灶进行冰冻活检提示为转移。研究结果显示，有肝门淋巴结转移的患者5年生存率是18%，没有肝门淋巴结转移的患者5年生存率是53%，两组的5年DFS分别是11%和23%。
由于不手术仅行姑息化疗的患者文献报道5年生存率仅5%左右，所以研究结论认为对于合并肝门淋巴转移的患者进行肝切除联合肝门淋巴清扫是合理的，可以给患者带来生存的延长，尽管这部分患者生存要劣于没有肝门淋巴结转移的患者，但这主要与肿瘤分期相对较晚有关。
——总结——
从肝门淋巴回流的机制和目前临床回顾性研究结果来看，结直肠癌肝转移合并肝门淋巴结转移，主要是由于肝转移细胞从肝内至肝门淋巴结的“再转移”，经过生物学行为筛选后进行肝切除联合肝门淋巴结清扫可以给患者带来生存的延长甚至是治愈。这些病人不应该放弃手术的机会。更多研究我们在下一期中进行介绍。
预知后事如何，
且听下回分解。
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