一、初识患者
七月流火，烈日炎炎，门诊刚刚开诊一位家属用轮椅推着病号满头大汗的来到诊室：“大夫，您快帮我母亲看看，在家折腾了一晚上，胡言乱语、也不认人。” 情况紧急，我一边然护士量了生命体征，血压、心率稳定，一边快速询问病情，原来患者“乙肝后肝硬化”多年，最近吃过鱼汤、鸡蛋等高蛋白的东西，而已经两天没有排大便。我告诉家属：“老人的情况初步考虑是肝性脑病，也就是我们常说的肝昏迷，咱们赶紧住院吧。”安排患者急诊入院。
二、诊疗经过
入院后对患者进行了专科查体：患者意识模糊，对语言刺激有反应，明显定向障碍，扑翼样震颤无法引出。完善相关检查，床旁常规心电图：快速室率、房颤、室性早搏、ST-T改变，行颅脑CT检查未见出血、梗死灶。化验病毒系列提示乙肝小三阳，氨基末端B型利钠肽前体、凝血功能大致正常，肝功生化示白蛋白24.5g/L，提示患者营养状态欠佳，血氨119μmol/L较正常值升高明显。
予以还原性谷胱甘肽护肝、门冬氨酸鸟氨酸、支链氨基酸、精氨酸等降血氨、乳果糖+白醋弱酸液灌肠、补充白蛋白、利尿、控制心室率、抗凝等治疗。
三、治疗效果
经过2天的治疗，患者意识转清，言语对答清晰，精神状态也恢复正常，定向力、计算力可，开始恢复流质，并且继续口服乳果糖通便，保持每日排2次大便。患者是乙肝后肝硬化，给予恩替卡韦胶囊口服抗病毒治疗。复查血氨：57μmol/L。看着患者恢复正常，家属非常激动，对我们表达了感谢：“太感谢大夫们啦，救了我母亲一命啊！”
四、日常生活注意事项
日常宜选用易消化的低蛋白、低脂肪、低盐、高碳水化合物的流质或半流质饮食。多食用葡萄糖、米汤、藕粉、米粉、果汁、果酱以及细粮和少纤维的水果等提供碳水化合物的食物；富含支链氨基酸的大豆制品作为肝性脑病患者蛋白质来源的首选。忌用或少用食物：猪肉、牛肉、羊肉的蛋白质含有芳香族氨基酸丰富，宜禁用；鸡肉、鸭肉和鱼中支链氨基酸含量比畜肉类多，可少量食用；牛奶和蛋类产氨少，随着病情的好转可适量选用并逐渐加量。
保持大便通畅：便秘是诱发肝性脑病的原因之一，保持大便通畅也是治疗和预防肝性脑病的重要措施。保持大便通畅最好的方法是应用乳果糖。灌肠时切勿用碱性液（如肥皂水），而应予酸性液（例如灌肠液中可加食醋）。因为碱性液能使氨的吸收增加，有可能加重肝昏迷。
五、医生感悟
肝性脑病是肝硬化常见及主要的并发症，一旦发作提示预后不良，会严重影响患者生活质量，给家庭带来沉重负担。本例患者就是乙肝后肝硬化病史10多年出现了肝性脑病的并发症。肝性脑病主要机制是氨中毒。肝功能障碍导致血液中毒素进入肝脏合成代谢而被积累，随后穿过血脑屏障，对神经细胞造成损害，导致脑功能障碍。通常肝性脑病的诱因有感染、胃肠道出血、利尿剂过量、电解质紊乱、便秘、精神药物、脱水、饮食不当。患者这次发病就是因为进食动物蛋白和便秘。
肝性脑病的治疗原则大致为四个方面：寻找并去除诱因；减少来源于肠道的氨及其他毒素的产生和吸收。具体包括低蛋白饮食，改变肠道细菌谱和结肠环境（抗生素、乳果糖/乳梨醇），刺激肠道排空（洗肠）；适当的营养支持及维持水电解质平衡；根据临床类型、不同诱因和疾病的严重程度制定个性化的治疗方案。有基础肝病患者出现意识和认知功能障碍、构音障碍、表情缺乏或淡漠、扑翼样震颤、手震颤、动作迟缓、僵硬、共济失调等运动神经症状，需要及早联系医生进行诊治。#非常病例#