新闻由头
深圳准备在国内推出以临床指标为导向，将医生分为9级的人才评价制度。该制度将打破传统以课题、科研论文为导向的医疗人才评价制度，医生的收入将直接与级数挂钩，不再与医院收入挂钩。另据报道，目前四川大学华西医院等机构已在使用9级评价制度进行绩效分配。
分级评定别矫枉过正
四川大学华西医院大内科副主任 付 平
分级评定是进步
深圳将推行医生等级评定制度，这是好事情。因为，目前缺乏对医生比较综合客观的评价，很多地方更多地依赖职称划分。然而，正如报道中提到的，职称评定存在不少问题。目前职称评定主要根据科研和文章情况，比如像华西这样的大型三甲教学医院，要求必须有SCI论文和纵向科研基金（横向基金如国际多中心临床研究及GCP1、2、3期研究今年可能将纳入）两个硬指标。这两个指标对医生确实是很大的考验。而这两个指标又不能完全评价医生的实际临床能力，有些教授有文章、基金多，但临床能力未必强。那么怎么办呢？客观评价医生的实际能力，一直是大家很关注并期待解决的问题。
最近10年，我国也开始像国外那样，结合临床指南和专家共识以及实际的工作状态来综合评价医生的诊治能力。这主要得益于：1.医学本身的发展和进步。2.医生的英文水平普遍提高，和国外同行的交流日益增加。3.医疗行为的管理更加规范，很多考核培训均是结合指南完成的，尽管这些指南多是国外指南。
华西医院按照等级评定医生已经做了6年。相比而言，外科比内科更容易评估，因为有明确的手术级别和难易程度，而内科医生的评定指标要弱些。但这种方式对调动大家的积极性确实有促进作用。据悉，医院今年还将在总结既往经验的基础上，由运管部、人力资源部共同启动新的评级体系。
不赞成完全抛弃科研指标
我认为，完全注重临床能力不注重科研会矫枉过正，不是一个正确的导向。
应该看到，国外专科医生的临床思维、科研能力比较强。很多医生在拿到行医执照前，还要再学习两年，拿一个生物统计学位（Biostatistics），即使他们将不在教学医院工作。学习生物统计学这个过程本身，就是对临床数据采集、文献解读、病例总结分析等科研能力的系统培养。
目前，国内医生也正在发生着可喜的变化。比如，华西医院的一些年轻医生，喜欢刨根问底，不满足于师带徒，一旦发现临床中存在的问题会追踪下去，从临床到疾病本身甚至到基因水平。通过这种追踪，可以发现疾病的一些新的规律，有助于提高诊治疾病的能力。
还有一种科研形式也做得有声有色，即随访工作。我国越来越注重慢病的规范管理和随访，借助物流配送、互联网、远程视频等新媒体手段的交叉整合，有些地方已经酝酿或者启动医联体规划和建设，充分合理地利用三级、二级、一级医院和社区卫生服务中心的医疗资源开展慢病的综合管理。而指南所需的临床证据最终是通过规范管理和临床随机研究以及大样本随访总结获得的。这是非常有价值的科研。如果医生完全不做科研，不会是水平很高的医生。所以在看重医生临床能力的同时，还要看他的科研能力，关键是如何在这两点之间找到平衡点。
不必一概强调学会任职
值得注意的是，该报道中提到的9级评分的最后一级要求更高，即与学会的任职和级别挂钩，这一点值得商榷。
按照华西医院的评价标准，我被评为1级。1级需要满足正教授、博士生导师、有国家自然基金杰出青年基金、长江学者、部级有突出贡献专家、省级学术带头人、国家级学会任职、病员满意等多项指标中的部分条件。在学会任职，教学医院显然比非教学医院优势要大很多。众所周知，学会任职受各种因素影响，一要看医院的级别，二要看个人的综合学术能力和影响力。个人的影响力又受很多因素制约，如果在地市级医院工作，他的影响力肯定有限。所以，这个9级标准也许在教学医院比较客观，但对地市级医院要求有点高。
我认为，医生评定标准不能只有一个固定模式。比如还可以在现有9级评价体系的基础上分为两大类：科研临床型（针对大学教学医院）和纯临床型（针对一般非教学医院）。对于教学与非教学医院，高级别与普通级别医院，评价体系应该有所区别。
不同科室应有不同标准
北京大学人民医院心内科主任医师 张海澄
我国医疗界对于现在医师晋升重发表文章（甚至SCI）、基金课题，轻临床能力的诟病已持续了很长一段时间。在这个指挥棒下，绝大多数医生忽视临床基本功的训练，不愿把力气花在提高临床能力上，而把主要精力用于做实验、写文章、报课题上。快速晋升者多是学位高（尤其常年沉浸在动物试验的研究者）、文章多的医生，但他们当中不少人的临床能力却令人担忧。而临床能力得到全院认可的好医生，诊病人数最多、手术病人最多、好评最多的“三多”大夫，晋升起来却难上加难。因此，对于晋升制度的改革临床医生期盼已久，国内不少医院、科室也做了多年尝试，但最大的困难——加大区分度一直没有很好地解决。
外科系统可以用手术分级与手术量评估工作量，加上手术质量评分，还好办些。内科系统只有门诊量、管病人例次、会诊例次，对质量缺乏客观指标，且不同工种间缺乏可比性，如管一名化疗病人与管一名骨髓移植病人有天壤之别。重症监护更不好评估。只出门诊的医生尤其不好比。医技科室只能计件工作量，一例胸片与一例CT及一例心电图无法比。皮肤科、泌尿科一上午门诊可轻松看几十例，而血液科医生要一上午看20个病人得累惨了。科与科间、同科不同专业间均缺乏可比性。尽快出台一套客观、公正、符合我国国情的精细化指标评价体系，是众望所归。
提倡以临床为导向的科研
北京世纪坛医院外科主任医师 罗成华
关于深圳以临床指标为导向的人才评价改革，我认为是一种积极的方向。
在欧美等国，医疗技术与服务水平是医生的核心价值，他们的收入主要与其服务量及技术水平密切关联，由保险公司支付，叫做医师费，简称PF，并不与科研论文直接挂钩。其实，在国外，多数国家仅有住院医师和主治医师两个等级。住院医师是医生接受专业训练的阶段，一般5~8年，进入专科主治医师即可独立执业，以后的收入待遇等完全取决于其服务量及水平。而我国医生的待遇很大程度上取决于职称，职称又主要靠发表论文获得。
在现行体制下，我国科研论文成为很多临床医生谋生的主要手段，而在国外，医生做科研多是因兴趣而为。他们的科研目的不是为了获得经济利益，而是为实现个人价值，获得社会的认可。比如他要获得某大学的教授或副教授头衔，必须要先发表科研论文。
在我国，临床医生的地位与其临床业务水平及临床声誉完全脱节。一位医生不管他临床能力有多强，解决了多少疑难问题，在老百姓中影响有多么大，如果他不善于搞关系，是很难拿到科研项目的，很难在同行中获得尊重。反过来，一名医生，不管他临床能力多么弱，只要他会写论文，拿得到科研项目，国家、社会就会给他很高的地位和很好的待遇。比如，很多科主任把主要精力用在科研和论文上，忽视了为病人的服务及科室技术的提高，稍复杂的病人就推走。几年下来，靠科研论文驱动发展的科室，可能只是产生了很多无转化价值、对疾病诊疗无多大意义的成果。但其凭着科研论文却可能成为国家级、省部级重点学科，赢得长江学者甚至院士家头衔。
我并不主张完全否定科研及发表论文，但临床医生的科研和论文应围绕临床上的技术创新，即科研论文应直接为病人服务。
观点链接
@中华医学会眼科学分会主任委员王宁利：深圳提出以临床技术为核心对医生进行评价，其实之前我们眼科学组开会时也做过这方面的讨论，大家的意见基本与深圳的方案类似，但不完全一致。就是说，医院可分为一级、二级、三级，还可以根据其职责进行具体的划分，如教学医院、各省市医疗服务型的医院等。
我非常赞成深圳的做法，不过任何事情都不可矫枉过正。我认为，与临床相结合的科研还是多多益善。比如以治疗青光眼为例，有些患者无论怎么治疗，眼压都降不下来，导致视神经继续受损。那么就非常需要通过科学研究来解决这一难题。因此，还应提倡与临床密切结合的科研。
@北京地坛医院蒋荣猛：国内医院评价医生基本是看职称。医院的发展多靠自己挣，其财政拨款这条腿又短又细，支撑不住这座房子。因此，医院是斜的。如果不从这里下手进行医改，单就绩效指标做些修改，没什么用。
目前国内绩效考核的指标无外乎医疗收入指标、药占比、门诊量、住院病人量、床位使用率、病床周转次数、办公损耗、大型设备使用、医疗护理质量指标和科研指标等。虽然给每个指标设定了百分比，但很难做到合理。如果你专注于病人量，可以加分不少；如果多开大型检查单，则会出现药占比下降。只要琢磨指标之间的平衡，便会趋利避害，增加绩效分数。何况，趋利避害是人的天性。
@江苏省宜兴市第二人民医院陈卫春：深圳的新评价标准有新意，会受到大部分医生的欢迎，但推行需要时日。
实行单病种付费的国家，评价医生会发现，干得多并不意味着挣得多。这需要各病种具有可比性，即要有加权系数。但如何确定这个系数，各医院并不能完全相同。这是一个很难解决的现实问题。