近日，范和风之城，随心之律起舞-袁博两位都提出了有关螺内酯的问题，故本辑专家答疑邀请北京医院心内科的裴彦宇、 齐欣教授予以一并解答
提问：我国2014年心力衰竭指南上螺内酯的使用为什么不推荐大剂量？当螺内酯引起乳腺增生时，应如何治疗，又采用什么药物替代呢？
解答： 螺内酯为醛固酮受体拮抗剂，同时也属于保钾利尿剂，其作用特点包括：
（1）螺内酯仅作用于肾远曲小管和集合管，对肾小管其它各段无作用，故利尿作用较弱而缓慢持久，服后1日起效，2～4日达最大利尿效应，停药后作用仍可持续5～6天；
（2）螺内酯的利尿作用与体内醛固酮的浓度有关，仅在体内有醛固酮存在时才能发挥作用；
（3）螺内酯具有抑制心肌纤维化、改善血管内皮细胞异常、增加一氧化氮（NO）生物活性的作用，可使心力衰竭患者获益。其不良反应主要为高钾血症、肾功能损伤以及男性乳房发育、女性乳房胀痛等，其他不良反应包括空腹血糖轻度升高、一过性的血脂异常等。
在慢性心力衰竭患者的基本治疗方案中，血管紧张素转换酶*制剂抑**（ACEI）、β受体阻滞剂以及醛固酮受体拮抗剂被称为“金三角”。已有大量研究证实螺内酯可以改善重度心力衰竭和心肌梗死后心力衰竭患者的生存率。RALES试验中入选的纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级Ⅲ或Ⅳ级的近期住院心衰患者1 663例，在使用ACEI基础上加用小剂量螺内酯（起始剂量12.5 mg/d，最大剂量25 mg/d），随访2年，死亡相对危险下降30%（P<0.001），因心衰住院率下降35%（P<0.0002）。
RALES试验表明，小剂量螺内酯（25 mg/d）与ACEI以及袢利尿剂合用是安全的。而醛固酮受体拮抗剂螺内酯的给药应个体化，从最小有效剂量开始使用，以减少高钾血症、低血压和肾功能不全等不良反应的发生；同时螺内酯的不良反应也主要与剂量有关，RALES试验中发现高钾血症（血清钾浓度≥5.5 mol/L）的发生率呈剂量依赖性增加，其发生率的范围为5%～24%，对应的螺内酯剂量分别为12.5 mg/d和75 mg/d。故螺内酯的使用一般不推荐大剂量。
根据《2017ACC/AHA/HFSA心力衰竭管理指南》中提出，对于慢性心衰患者螺内酯的推荐初始剂量为一次10～20 mg（每日或隔日），目标剂量为20 mg（每日）。
螺内酯由于具有激素样结构，可致男性乳腺增生（发生率约10%），其为可逆性，一般停药后即可消失，可推荐改用依普利酮（起始剂量为隔日25 mg，4周后如果血清钾浓度<5.0 mol/L，则增加至25 mg/d），而依普利酮在国内暂时短缺。
北京医院 裴彦宇 齐欣
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