这是一例心功能不全的血透患者，在控制了所有可控制的心衰影响因素后，患者仍有明显症状，在仔细分析药物机制后，给予了尝试性沙库巴曲缬沙坦钠片治疗，并谨慎滴定，获得了非常优异的治疗效果，其治疗思路值得尝试。
点评专家
刘学波 教授
主任医师、博士生导师。同济大学附属同济医院心内科主任、上海市医学会心血管病专科分会副主任委员、中华医学会心血管病分会委员。擅长心血管疾病诊治、心血管介入治疗、腔内影像和生理功能评估技术。以第一或通讯作者发表科学论文索引（SCI）论文26篇，编著专著15部。目前主持国家自然科学基金和上海市科学技术委员会重点项目等5项。入选上海市医学领军人才、上海市优秀学术带头人和上海市医务工匠。
姚 颖 教授
教授、主任医师，博士生导师，国家注册营养师。华中科技大学同济医学院附属同济医院肾内科副主任，临床营养科主任。中华医学会肠外肠内营养学分会肾病营养协作组组长，湖北省医学会肾脏病学分会常委兼秘书，湖北省医院协会血液净化管理专业委员会副主委，武汉市中西医结合肾病专委会副主委，中国女医师协会肾脏病及血液净化专家委员会委员，中国老年医学学会营养与食品安全分会副会长，中国营养学会理事，中国营养学会临床营养分会副主委，湖北省医院协会临床营养管理专业委员会主任委员。
从机制学看透析患者应用ARNI的依据
血管紧张素受体脑啡肽酶*制剂抑**（ARNI）是新近问世的心衰治疗药物，一系列研究均显示，其心衰治疗效果优于传统心衰治疗药物——血管紧张素转换酶*制剂抑**（ACEI）依那普利。
推荐此药物的起始剂量为50 mg bid，根据患者耐受情况，每2~4周倍增一次，直至达到200 mg bid的目标维持剂量。轻中重度肾功能不全患者需要根据肾功能情况，调整治疗剂量。由于目前尚没有在终末期肾病患者中的使用经验，因此尚不建议此类患者使用本品。
沙库巴曲缬沙坦钠片（诺欣妥）是由沙库巴曲和缬沙坦两种成分以1:1摩尔比例结合而成的盐复合物，发挥抑制脑啡肽酶、上调利钠肽、抑制血管紧张素Ⅱ1型受体（AT1R）的作用。
分析药物的成分可知，任何程度的慢性肾功能不全患者只要无高钾血症，都可以应用缬沙坦。而能否应用沙库巴曲取决于是否会发生沙库巴曲蓄积，沙库巴曲在体内主要经过尿液和粪便排出，37%~48%的代谢成分经粪便排出，52%~68%经尿液排出。也就是说，尿液并非沙库巴曲代谢的唯一途径。
因此，在临床实践中，已有医生尝试在合并透析的心衰患者中应用沙库巴曲缬沙坦钠片，取得了一定的疗效。
在应用时需注意，因比较严重的血管神经性水肿，严禁合用ARNI和ACEI。ARNI和ACEI如果需要彼此替换，要有至少36小时的间隔（洗脱期）。此外，利钠肽自身有强大的的降压作用（血管舒张），无论有无肾脏功能（残肾功能为零的透析患者也如此），同缬沙坦合用会增加降压效果，需要小剂量滴定至目标剂量。
大胆试用ARNI，血透患者获新生
病例
（本病例由沈阳市第四人民医院李曼医生提供）
★ 病例资料
▎基本情况：
患者男性，46岁，因“间断乏力伴活动后气短2年，加重3天”于2019年1月16日入院。
▎ 现病史：
患者2年来，间断出现乏力伴活动后气短，每次发作无明显诱因，每周透析3次，因透析不耐受，每次3.5小时，间断血滤、灌流，规律使用促红素、铁剂。
为系统诊治来我院门诊，门诊以“慢性心衰”收入院，患者无发热、无恶心、无呕血、无咳嗽、咳痰、无浮肿、饮食睡眠不佳、无尿。
▎ 既往史：
患有高血压10年，血压最高220/100 mmHg，目前服用“贝尼地平、氨氯地平缬沙坦”治疗。慢性肾小球肾炎病史18年，终末期肾病并维持性血液透析9年。冠心病、心绞痛多年，目前未用药。否认糖尿病。血压控制在140~160/60~100 mmHg左右。
▎ 个人史：否认吸烟饮酒史。
▎ 体格检查：
体温36.3 ℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压150/90 mmHg。神志清、精神不振、轮椅入院。睑结膜未见明显苍白、双肺叩诊呈清音。双肺呼吸音粗、未闻及干湿性啰音。
叩诊心界向左下扩大、听诊心率：78次/分、律齐、心音正常。腹部柔软、无压痛、未触及腹部肿块、肝脏肋下未触及、胆囊未触及、移动性浊音阴性。肠鸣音正常、4次/分。未闻及血管杂音、双下肢无水肿、左前臂可触及血管震颤。
★ 辅助检查
▎ 实验室检查：
尿素23.19 mmol/L、肌酐1077 umol/L、血钾5.81 mmol/L、血磷3.01 mmol/L、甲状旁腺激素（PTH）529 pg/ml、红细胞4.04*1012/L。
▎心电图：窦性心律、左室高电压。
图1 患者入院心电图
▎心超：左房内径增大，室间隔增厚，主动脉瓣退行性病变，主动脉瓣轻度反流，静息状态下左心室收缩舒张功能减弱。左室射血分数（LVEF）36%。
图2 患者入院心超
▎ 入院诊断：
冠心病、不稳定性心绞痛、慢性左心衰、心功能Ⅲ级、高血压病3级、高血压性心脏病。慢性肾功能不全、CKD 5D期、维持性血液透析、肾性贫血、慢性肾脏病矿物质及骨代谢异常、慢性肾小球肾炎。
▎ 诊疗经过及随访情况
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入院诊疗策略：患者干体重达标、透析充分、在治疗后无贫血，排除以上加重心功能不全的因素后，再应用缬沙坦 80 mg bid改善心室重构，美托洛尔47.5 mg qd对抗交感神经过度激活的基础上，加用地高辛0.125 mg qd增强心肌收缩力、改善心功能。
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治疗方案调整：因患者心衰症状无改善，加用沙库巴曲缬沙坦钠片，从50 mg bid剂量起始。治疗5天后，患者乏力气短症状明显改善，予出院。
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患者预后：出院后，沙库巴曲缬沙坦钠片逐渐滴定至100 mg bid，血压心率保持稳定，用药后运动耐量提高，普通透析耐受改善明显。用药47天复查心脏彩超，左室内径（LV）及室间隔厚度（IVS）均有明显降低，LVEF值升至52%。用药7个月后复查LVEF 61%。用药过程中，未发现严重的药物不良反应。
图3 患者用药47天后复查心超检查结果
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用药体会：目前科室已有几十位透析患者应用沙库巴曲缬沙坦钠片，效果良好，无患者因不良反应或疗效而停药。该患者目前使用剂量最大为100 mg bid，因患者症状缓解明显，未进一步提高剂量。
★ 专家点评
刘学波教授
肾衰透析患者病因多样，易并发高血压和心衰等状况，是临床面临的棘手问题；同时现有治疗手段有限，并缺乏大规模临床研究证据。
从提供的病例资料中可以看到，李曼医师把此类终末危重患者作为关注点，充分分析沙库巴曲缬沙坦钠片的药效学、药代动力学资料，结合本疾病的病理生理学，并借鉴沙库巴曲缬沙坦钠片现有的相关在单纯心衰临床研究的结果，探索沙库巴曲缬沙坦钠片应用于肾衰透析患者，并取得初步的临床获益和临床应用经验，具有非常好的临床推广和被借鉴的价值。
希望作者进一步收集此类病例并系统观察临床疗效（包括可能的硬终点事件、药物联合使用的方案）及潜在的特异副作用（例高钾、低血压和少尿等）。
姚颖教授
心血管疾病是维持性血液透析患者死亡的主要因素，而常见的心血管并发症主要有高血压和心衰，其中心衰是透析患者死亡的主要原因。虽然通过充分透析干体重达标、改善贫血以及纠正钙磷代谢紊乱等能改善部分患者的心衰状况，但仍有部分透析患者的心衰难以纠正。
针对这样的高危人群，李曼医师通过病例讨论的形式，详尽分析了首个血管紧张素受体脑啡肽酶*制剂抑**沙库巴曲缬沙坦钠片抗心衰的作用机制和临床疗效，针对透析合并心衰患者治疗的二个靶点：RAAS和利钠肽系统，沙库巴曲缬沙坦钠片既能抑制脑啡肽酶增强利钠肽的有益作用，同时又能通过缬沙坦阻断AT1受体。
从我们既往用药体会来看，沙库巴曲缬沙坦钠片通过双途径发挥降压、改善心室重构的作用，临床疗效显著，特别是对那些同时合并高血压和心衰的透析患者，优势更为明显。建议从小剂量开始，逐步加量，用药过程中需监测血压和血钾等。
疫情防控期间提醒您：注重心衰患者管理，由于心血管基础疾病的终末期是心衰，心衰患者心功能较差对新冠的抵抗能力弱，提高心功能的用药，例如ARNI沙库巴曲缬沙坦钠片更需要足量足疗程的应用。
国家医疗保障局指出，疫情期间，实施“长处方”报销政策，支持医疗机构根据患者实际情况，合理增加单次处方用药量，减少病人到医疗机构就诊配药次数；对高血压、糖尿病等慢性病患者，经诊治医院医生评估后，支持将处方用药量放宽至3个月，保障参保患者长期用药需求。