靶向治疗联合免疫治疗是一个在泛肿瘤治疗领域具有巨大潜力的组合方案，其在非小细胞肺癌、小细胞肺癌、消化道肿瘤等领域都已进入临床研究阶段。当前既有多靶点抗肿瘤小分子靶向药物仑伐替尼与PD-1免疫检查点*制剂抑**帕博利珠单抗（俗称的“可乐组合”）治疗晚期肺癌的Ⅲ期临床研究，也有国产的卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼一线治疗晚期食管癌、晚期胃癌的Ⅱ期和/或Ⅲ期临床研究正在开展。
但是，靶向和免疫的这场“联姻” 为中、晚期肝癌治疗所带来的变革的深度和广度，鲜有其他治疗领域可以与之媲美。“可乐”组合，以及PD-L1免疫检查点*制剂抑**阿替利珠单抗和抗血管生成药物贝伐珠单抗搭档的“T+A”组合， 正在以令人震惊的速度改变肝癌的治疗理念，让从事肝癌治疗的“各路医生”重新审视自己的定位。
近日在肝癌转化治疗高峰论坛上，本平台采访了北京大学肿瘤医院肝胆胰外科主任郝纯毅教授。郝纯毅教授就肝癌领域正在发生的“乾坤大挪移”对肝癌治疗的长期影响，以及对肝胆外科医生提出的转型要求做了全面的阐述，并观点明确且犀利地提出了其个人的看法。
到2030年，我国肝癌的整体五年生存率提高15%是一个非常艰巨的挑战
郝纯毅教授：根据健康中国计划提出的目标，到2030年，我国癌症的总体5年生存率要提高15%，这对肝癌治疗领域是一个非常艰巨的挑战。因为肝癌在我们国内是一个大癌种，而且是一个具有中国特色的恶性肿瘤。肝癌的治疗在过去至少半个世纪基本停滞不前，原因是多方面的，包括大多数肝癌患者在发现时已是晚期，因此治疗效果相对较差。
另外一个原因与肝癌的治疗方式比较单一有关。长期以来，我们的肝癌治疗主要以外科治疗、介入治疗为主，但缺乏肿瘤领域当中最有利的一个治疗方式，就是没有有效的系统药物治疗。 自2017年以来，由于新一代多靶点抗肿瘤小分子药物仑伐替尼等靶向药物的上市，以及以PD-1/PD-L1免疫检查点*制剂抑**为代表的免疫治疗时代的到来，为肝癌领域带来了“翻天覆地”的变化，尤其是靶向药物和免疫治疗药物的“强强联合”将为肝癌治疗带来一场“革命”。
这种变化不仅是在观念上，在外科领域、介入领域以及药物治疗的临床实践中都会得到体现，而且一定会反映在肝癌的治疗效果上，并为患者总生存带来巨大的改善，助力我们实现2030生存率提升的目标。
索拉非尼具有历史地位，但有两个“先天不足”
郝纯毅教授：2008年在我国上市的第一个肝癌靶向治疗药物索拉非尼为肝癌治疗领域注入了活力。但是，经过十多年的临床实践，总体来看，索拉非尼有两个“先天不足”。第一，没有明显的或令人满意的肿瘤客观缓解率（ORR）。第二，其治疗没有带来符合大家预期的实质性的生存期延长，用和不用之间就差了约3个月。
所以，应该说索拉非尼在肝癌全身药物治疗领域引领了一个正确的方向，迈出了一小步；但是考虑到索拉非尼的ORR不足，其离我们临床治疗的要求还是有相当长的距离。
具有更高ORR的新一代靶向药物仑伐替尼带来了有希望的改变。
这种缩瘤有效率的提高不应被忽视，因为有效率的提高，一方面可以增强患者和医生对于治疗的自信心，另外ORR的显著提高也往往意味着生存期的延长。
肝癌治疗不能背离肿瘤本身是一种全身性疾病
郝纯毅教授：其实从肿瘤学角度来讲，不仅是肝癌，几乎所有的实体瘤和血液肿瘤，包括白血病、淋巴瘤，我们都可以认为它是一种全身性的疾病，只有极少数肿瘤是局部疾病。所以，单靠局部治疗或者区域治疗是远远不够的。然而，外科手术，各类局部消融治疗（无论是射频，微波或冷冻），或者TACE等局部治疗手段都是把肿瘤作为一个局部的、孤立的、或者区域性的疾病来看待，而这恰恰背离了肿瘤本身就是一种全身性疾病的前提。
所以，最终在绝大多数肿瘤的治疗中，综合治疗，尤其是以药物为主的综合治疗将占据最重要的地位。最终，各种治疗指标的改善，包括有效率、无进展生存、总生存，都一定是取决于系统治疗药物的进展。
在肝癌治疗领域，这几年小分子靶向药物仑伐替尼的出现，以PD-1/PD-L1免疫检查点*制剂抑**为代表的免疫治疗药物的出现，以及靶向治疗联合免疫治疗带来的更高的ORR，将给我们的肝癌治疗带来巨大的冲击。很多以往的治疗模式都将因此而被改变，甚至被颠覆。比如原本仅作为晚期肝癌患者的姑息治疗的系统治疗药物，现在则可以让肿瘤缩小，让肝癌降期，使原本不可切除肝癌成为可切除，从而提升这些患者获得治愈的机会。所以说， 具有高ORR的仑伐替尼，以及基于其的联合治疗方案将引领肝癌治疗的新时代。
靶向+免疫带有望来肝癌总生存的新突破
郝纯毅教授：靶向治疗加免疫治疗一定会给肝癌治疗带来新的突破，为处于肝癌发展不同阶段的患者带来总生存的突破。比如，对于可手术切除的患者，如果我们能真正地把靶向治疗、免疫治疗这些有效治疗方式有机地融合进全程治疗当中，包括术前以提高手术治疗效果为前提的新辅助治疗，以预防复发为目的的术后辅助治疗，那么肝癌的生存率有可能在我们现有的基础上提高10~20个百分点。
对于不能够接受手术的、需要姑息治疗的患者，总体5年生存率的提升估计要保守一些，我认为可能在10%左右。
MDT仅是肝癌综合治疗的一个初级阶段的模式
郝纯毅教授：从知识储备上来说， 肝胆外科医生和其他肿瘤外科医生或者肿瘤科医生是一样的， 不仅要具有手术的技能，具有对手术的适应证、禁忌证、选择人群、选择手术的不同标准的把握，更要具有对肝癌研究领域的最新进展以及各种不同治疗方式的知识储备。除此之外，还要具备与各个不同学科之间的协调能力，这就是我们十几年来一直提倡的，并为大家所认可的多学科综合治疗（MDT）模式。但是MDT模式仅是促进肿瘤综合治疗过程中的一个初级阶段；更高级的阶段是一切围绕患者的单病种治疗，这要求主导治疗的医生本身就具备对这个领域当中最新的进展、最新的知识（而且是多学科多种知识）、以及多种技能的娴熟掌握和互相融合。只有具备这些能力的医生，才能主导这样单病种的治疗模式，也才能让这种方式最终在最大程度上让肿瘤患者、让肝癌患者获益，并且把治疗过程中的不良反应降到最低。
未来主导肝癌治疗的一定是肿瘤外科医生
郝纯毅教授：未来的肝癌综合治疗，无论是通过MDT模式，还是单病种治疗模式，起主导作用的一定是肝胆外科医生，而他将肩负巨大的担子，具有相当的胆量。在制定一个综合治疗方案时， 他一定要综合考虑方方面面的问题，而他的知识积累、技术水平，甚至这个医生的性格也会影响到最终治疗方案的制定。
我认为，肝胆外科医生在制定综合治疗方案的时候一定要注意把握两点，积极和适度（Progressive but Conservative）。
什么叫积极？就是不要轻言放弃，因为我们现在有了很好的全身治疗药物。在靶向联合免疫治疗的时代，奇迹在任何时候都有可能发生，所以说我们一定要积极，不能轻言放弃。
但同时，我们要适度，一定要针对患者的个体特征实施治疗，而不是根据医生的“喜好”来开展个体化治疗。
所以说肝胆外科医生需要反复提醒自己，一定要把握好度，态度上要积极，但在治疗方案的制定和实施上一定要适度，或者说要收敛，要保守。
原文转自 医脉通