2016欧洲心血管疾病预防临床实践指南
要点解读
于 雪
作者单位：100730 北京医院心内科 国家老年医学中心
通讯作者：于雪，电子信箱：yuxuemd@aliyun.com
【关键词】心血管疾病；预防；指南
A brief interpretation of 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice
【Key words】Cardiovascular disease；Prevention；Guidebooks
2016年5月23日，《欧洲心脏杂志》发布了2016欧洲心血管疾病预防临床实践指南[1]。指南分为四个部分论述心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)预防的关键问题，可概括为"4W"(What、Who、How、Where)，即什么是CVD预防？谁将从中受益，什么时候、如何进行风险分析和优先考虑？如何实施CVD预防？在什么机构进行干预？在此我们解读如下主要内容。
1
什么是CVD预防？为什么需要预防CVD?
CVD预防被定义为在人群或个体水平，通过一系列相互协同的综合措施，消除或减少CVD的影响及其带来的身心障碍。公众教育和高风险的预防策略应该是相辅相成的，一项措施仅限于高危人群不会太有效；公众教育项目仍然是需要的。
CVD与生活方式密切相关，特别与吸烟、不良饮食习惯、缺乏体力活动以及心理压力关系密切。世界卫生组织指出，充分的改变生活习惯可减少80%的CVD发生，甚至降低40%癌症发生。当代欧洲CVD死亡率比80年代降低50%，主要归功于人群胆固醇水平、血压降低和戒烟措施，这些效果被其他危险因素的影响，如肥胖、糖尿病的增长以及人口老龄化部分抵消。
理想的CVD的预防从怀孕开始直至生命终结。在日常实践中，CVD预防工作通常针对患有CVD的人群(即二级预防)或主要心血管事件的高危人群，如吸烟、血压升高、糖尿病或血脂紊乱(即一级预防)；而在年轻的或仅有中等或轻微CVD风险的老年人群中有限，而对这些人群加强CVD预防会有更多获益。
指南推荐针对人群的促进健康生活方式的措施干预(Ⅱa/B)。
2
何人受益？何时如何进行风险分析和优先考虑
2.1
首先评估总体心血管风险
基于动脉粥样硬化是危险因素的产物，所以CVD预防指南推荐评估总体心血管风险。CVD的预防有赖于其风险级别，级别越高，干预措施越强。指南推荐用SCORE量表评估总体心血管风险。该量表来源于欧洲人群的流行病学调查研究，主要用于高加索人种的心血管风险评估；对蒙古人种、尼罗格人种是否适用尚缺乏循证医学证据[2]SCORE量表是由年龄、性别、吸烟、收缩压和总胆固醇各心血管相关危险因素作为"经纬度"，形成的危险分数"地图"，临床医生可根据个体存在的危险因素情况，快捷地对心血管风险"定位"和判断；针对高风险和低风险发病地区有不同的预测模型。
2.2
何时评估总心血管风险
见表1。
表1 评估总心血管风险的推荐意见
疾病筛查可以识别无症状人群的CVD未知风险。多数指南不推荐在低心血管风险人群中筛查，因为在减少心血管事件上并不是特别有效。需要关注筛检的有害性。假阳性结果造成不必要的关注和药物治疗，假阴性结果，造成不恰当的安慰以及缺乏生活方式干预。如何更准确地针对特定的亚组人群进行筛检，有待于更多研究。
2.3
如何评估总心血管风险(要点)
(1)在看似健康的人当中，心血管风险是由多危险因素相互交织而成的，这是总心血管风险预防的基石。(2)推荐用SCORE量表评估10年CVD致死风险，它可以帮助我们做合理的决策，避免不必要或过度的治疗。(3)确定的高危或极高危个体不需要进行风险评分，应该立即干预危险因素。(4)对于年轻个体，较低的绝对风险可以掩盖非常高的相对风险，使用相对风险量表或者计算[风险年龄(risk age)]可能有助于做是否强化预防的决策。(5)尽管女性比男性有较低的心血管风险，但她们存在10年后的延迟风险。(6)灵活运用总风险评估，如果某个危险因素难以控制，则努力尝试控制其他危险因素，依旧能降低风险。
该指南推荐40岁以上的成年人使用SCORE风险评估系统进行总心血管风险评估，除非他们归类为高危或极高危的原因为：已诊断的CVD，超过40年的糖尿病、肾脏病或者单一显著增加的危险因素(Ⅰ/C)。
CVD风险分层见表2。当CVD风险极高危或很低危时，附加的危险因素并不会改变治疗决策。当个体风险接近决策阈值，例如SCORE积分为5%时，风险再分级(reclassification)很重要。这时候要参考CVD危险修饰因子(risk modifiers)，包括：社会经济地位、社会关系或缺乏社会支持，早发CVD家族史、BMI和中心型肥胖、CT冠状动脉钙化积分、颈动脉粥样硬化斑块和ABI。当这些危险修饰因子将个人风险估值升高一个级别时，这些因子不存在是应该会降低个体风险级别。
表2 CVD风险分层
2.4
其他危险标志物
2.4.1 家族遗传史(表观遗传学)
家族史是一个多变量组合的遗传环境。强有力的证据表明许多CVD的危险因素具有可遗传性。
指南建议在所有早发CVD患者(55岁之前发病的男性和65岁之前发病的女性)的一级亲属中查找动脉粥样硬化疾病的患病率或主要危险因素(高血压、糖尿病、高脂血症)的发生情况。不推荐常规使用基于DNA标志物检测的心血管风险评估(Ⅲ/B)。
2.4.2 心理、社会危险因素
较低的社会经济地位、缺乏社会支持、工作和家庭生活的压力、抑郁、焦虑、敌意和D型性格，促进了CVD的发展，并进一步恶化CVD的临床病程和预后。这些症状消失后可以减缓CVD进展以及取得更好预后。社会心理危险因素是治疗依从性，改善生活方式以及促进患者和人群健康的一大障碍。
指南推荐高CVD风险或已诊断CVD的个体进行社会心理危险因素评估，可以使用临床沟通或标准量表来识别生活方式或用药依从性的可能障碍(Ⅱa/B)。
2.4.3 循环和尿液标志物
循环和尿液标志物在SCORE心血管风险评估体系中的价值有限。已发表的有关新型心血管风险标志物的结果存在偏倚，造成了其关联强度和潜在附加值的夸大。
指南不推荐常规使用循环或尿液标志物作为CVD风险分层的评估手段(Ⅲ/B)。
2.4.4 检测临床前血管损伤
指南指出，临床实践中预测未来心血管事件，不推荐常规使用影像学手段进行筛查。影像学方法可以考虑作为心血管风险的附加因子，比如基于重要危险因素计算后处于决策阈值的个体，影像学结果可作为参考因素。
指南对冠状动脉钙化评分、颈动脉扫描检测和踝肱指数(ABI)作为心血管风险评估的修饰因子均列为Ⅱb指征(证据级别B)。
不推荐颈动脉超声中内膜中层厚度(IMT)作为心血管风险评估因子(Ⅲ/A)。
2.4.5 影响CVD风险的临床情况
动脉粥样硬化是一种炎性疾病，其免疫机制与代谢性危险因素相互作用来启动、增殖、并且激活动脉病变。在若干种疾病的感染或非感染性炎症过程中确定有与增加心血管事件率相关的临床征象。最佳预防这些疾病的观念尚不完善，尚无评估预后的随机研究，即便如此，管理所有危险因素似乎是明智的举措。
(1)慢性肾脏疾病(chronic renal disease，CKD)
慢性肾脏病能增加CVD的风险，它独立于传统的危险因素。慢性肾脏病患者可集高血压、血脂异常和糖尿病于一身。在CKD，炎症介质和钙化的促进因素增加，抑制钙化的因子减少，导致血管钙化和损伤。微量白蛋白尿会增加CVD风险2～4倍。这可以解释为什么校正传统危险因素后CKD仍能增加心血管风险。估算肾脏滤过率下降(eGFR)下降能够增加CVD相关的死亡率，当其从75 ml/min/1.73 m^2下降到15 ml/min/1.73 m^2时，心血管风险增加3倍。终末期肾病患者有更高的心血管风险。此外，白蛋白排泄增加也与心血管死亡风险独立相关。
(2)流感
流感流行与增加心血管事件的发生率相关。有证据表明急性呼吸道感染与急性心肌梗死呈现出相关性，尤其是流感病毒血液中达到高峰时期。
指南推荐已确诊CVD的患者每年接种流感疫苗(Ⅱb/C)。
(3)牙周炎
研究表明牙周疾病与动脉粥样硬化和CVD相关，血清学研究指出牙周菌抗体滴度升高与动脉粥样硬化疾病相关。但当牙周疾病缓解后，心血管事件预后依旧不确定。
(4)肿瘤治疗患者
化疗或放疗后幸存的癌症患者，CVD风险增加。CVD的发生概率与采用何种治疗和使用剂量相关。化疗存在直接心*毒脏**性，也可以增加高血压和动脉粥样硬化等危险因素，尤其是老年患者。在化疗后多年，这些效应有些是不可逆的(Ⅰ类药物)，有些是部分可逆的(Ⅱ类药物)。比如蒽环类是典型的Ⅰ类药物，曲妥单抗是Ⅱ类药物。一系列预防性的研究被报道，包括β受体阻滞剂、ACEI、右丙亚胺和他汀类。有文献指出越早用药获益越大。
指南推荐高危患者使用Ⅰ类化疗药时进行心脏保护来预防左室功能障碍(Ⅱa/B)。改善治疗中癌症患者的危险分层及预防CVD的最佳策略还需要前瞻性的研究来验证(Ⅱa/C)。
(5)自身免疫性疾病
类风湿性关节炎独立于传统的危险因素，可以增加心血管风险，危险比(RR)男性为1.4和女性为1.5。其他自身免疫病同样增加心血管风险有逐渐增加的证据，如强直性脊柱炎或早期严重的银屑病，危险比与类风湿性关节炎相当。两项关于他汀的研究表明其可以降低自身免疫病的心血管风险。
指南推荐伴有类风湿关节炎的心血管风险值乘以1.5倍，尤其是在疾病高度活跃期(Ⅱa/B)。对除类风湿性关节炎以外的自身免疫性疾病，心血管风险值是否乘以1.5，需要考虑不同患者之间的基本情况，取决于疾病的活动度以及严重程度(Ⅱb/C)。
(6)阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructive sleep apnea，OSA)
OSA的特点是睡眠期间上呼吸道反复地部分或完全塌陷。它影响大约9%的成年妇女和24%的成年男性。交感神经活动的反复爆发、飙升的血压、痛苦所导致的氧化应激和阶段性低氧血症增加有关炎症介质的水平，被认为促进内皮功能障碍与动脉粥样硬化。OSA伴随着CVD发病和死亡增加的相对风险70%。
(7)勃起功能障碍(erectile dysfunction，ED)
ED高度流行于有多种CVD的危险因素的个体和有CVD的患者。在Framingham风险评分范围内，对于中老年男性ED是一个CVD的标志和将来事件的预测因子。生活方式改变和药物治疗危险因素可以有效提高ED男性的性功能。
推荐伴有勃起功能障碍的患者考虑评估心血管风险和CVD症状或体征(Ⅱa/C)。
2.5
相关人群管理
2016 ESC CVD预防指南对不同人群CVD风险的管理进行分类阐述，尤其强调了年轻个体、女性、少数民族等特殊人群的CVD风险管理。
2.5.1 小于50岁的个体
推荐使用验证后的临床评分系统筛查直系亲属中有早发性CVD(男性小于55岁，女性小于65岁)的个体是否有家族高胆固醇血症(Ⅰ/B)。
应给予所有伴CVD风险升高的<50岁以下的个体生活方式建议(强调不要吸烟，超重和久坐)，以及阐述危险因素与疾病之间的关系。拥有严重高血压的年轻个体的治疗方案与老年人相同。能够耐受他汀的家族胆固醇血症或严重高血脂的年轻个体，管理方式与老年人一致。尤其注意的是，内科医生需要筛查家族高胆固醇血症患者的其他家族成员。
2.5.2 老年人群
(1)高血压
提倡放宽老年个体的降压靶标。越来越多的高血压文献发现生理年龄比实际年龄重要。
(2)糖尿病
临床证据支持放宽老年个体的血糖控制靶标(Ⅱa)。
(3)血脂异常
老年人群当中大范围使用他汀类药物是争议最多的。没有证据表明>75岁的个体使用他汀药物疗效降低。另一方面，他汀获益只有小部分被老年特异性不良反应抵消。此外，支持高龄老年个体(>80岁)使用他汀有效性研究非常有限。最近一项研究表明，停用他汀类药物不影响老年个体的预期寿命。综上，老年个体的治疗需要权衡，监测不良反应，定期重新评估。
2.5.3 女性群体特殊状况
指南指出，多项产科并发症，尤其是子痫前期和妊娠性高血压，与产后CVD的增加相关。多囊卵巢综合征(PCOS)增加未来患糖尿病的风险。
对有子痫前期和妊娠性高血压史的女性，推荐定期筛查高血压和糖尿病(Ⅱa/B)。对有多囊卵巢综合征或妊娠性高血压的女性，推荐定期筛查糖尿病(Ⅱa/B)。对有早产史女性，推荐定期筛查高血压和糖尿病(Ⅱb/B)。
3
如何对个体实行干预
指南对个体干预的指标进行了详尽的阐述，包括生活方式的改进(戒烟、运动、社会心理问题等)、糖尿病、高血压、高脂血症等重要危险因素的治疗建议。在此，我们将指南强烈推荐(Ⅰ级)(表3)和不推荐(Ⅲ)的内容(表4)列于下表。
表3 指南强烈(Ⅰ级)推荐内容
表4 指南不推荐(Ⅲ级)的内容
4
何处开始个体干预
对于CVD预防工作的实施，指南推荐基层医疗的全科医生、护士以及保健辅助人员共同参与CVD高风险患者的预防工作(Ⅰ/C)。
在急性事件后，推荐对院内CVD患者进行疾病预防，包括生活方式改变、危险因素管理和用药优化来减少死亡率和并发症的风险(Ⅰ/A)。
急性冠状动脉事件或血运重建以及心衰的住院患者，推荐参与心脏康复训练，有利于改善预后(Ⅰ/A)。
对稳定的CVD患者，推荐治疗优化、增加依从性和危险因素管理的预防项目来减少疾病的复发(Ⅰ/B)。
参考文献
[1]Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts) Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR)[J]. Eur Heart J, 2016, 37(29): 2315-2381. DOI: 10.1093/eurheartj/ehw106.
[2]Conroy RM, Pyörälä K, Fitzgerald AP, et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project[J]. Eur Heart J, 2003, 24(11): 987-1003.
本文来源
于雪. 2016欧洲心血管疾病预防临床实践指南要点解读 [J]. 中国心血管杂志, 2016, 21(5): 345-349.