栏目介绍

彤心飞传是由天津医科大学第二医院心脏科刘彤教授和郑州大学附属洛阳中心医院心内科谷云飞共同推出的一档心血管前沿文献速读栏目。每期精选国际顶级期刊心血管领域的最新文献进行深度呈现，以期让国内相关专业人员可以同步跟踪学科进展，了解前沿动态资讯，获取最新研究结论。

相比慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）研究领域中已取得的诸多进展，急性心力衰竭（acute heart failure，AHF）发病率和死亡率依旧居高不下。研究显示，与大剂量利尿剂以及无创正压通气相比，早期以血压为控制目标的大剂量静脉硝酸酯类药物扩血管治疗，能够显著改善急性肺水肿患者临床预后。但近来部分研究提示短期单药固定剂量静脉扩血管治疗，并不能改善AHF预后。因此，联合临床常用且安全的多种扩血管药物的早期最大化、持续扩血管治疗，是否能够改善AHF患者预后尚无明确结论。

近日发表在JAMA杂志上的一项由多国家（瑞士，保加利亚，德国，巴西，西班牙）研究者发起的多中心、随机、开放标签、单盲（盲法评估结局）研究（GALACTIC RCT），对该问题进行了探索。具体如下：

一、研究方案

该研究入选了2007.12.10-2018.2.19期间，在上述5个国家的10家二级和三级医院就诊的781例成年AHF患者，按1:1随机分入强化维持扩血管治疗组和常规对照组，随访6个月。研究流程图见图1：

图1 研究流程图

纳入标准：

（1）18岁及以上；

（2）因AHF住院的患者：不限LVEF，NYHA III-IV，BNP＞500 ng/L或NT-proBNP＞2000ng/L

排除标准：

（1）需要立即入住ICU或紧急冠状动脉介入治疗；

（2）收缩压低于100mmHg；

（3）严重肾功能不全（肌酐>250μmol/L[>2.8mg/dL]）。

其中，强化扩血管治疗组联合等多药治疗，以SBP 90-110mmHg为目标血压调整用药剂量，具体治疗方案如下：

第1天（开始治疗）：

首先，给予舌下（或喷雾）硝酸甘油，每分钟0.8mg/L，持续30分钟。

根据SBP调整经皮硝酸酯类药物剂量，若SBP≤130mmHg，则每日给予40-60mg；如果SBP＞130mmHg，则每日给予60-80mg。

口服肼屈嗪，25mg/次，每日4次

6h后，根据SBP上调经皮硝酸甘油剂量，若SBP在111-130mmHg，则上调20-40mg；如果SBP＞130mmHg，则上调20-60mg。

第2天：

根据SBP上调经皮硝酸甘油剂量，若SBP在90-110mmHg，则上调20-40mg；若SBP在111-130mmHg，则上调20-60mg；如果SBP＞130mmHg，则上调40-80mg。

口服肼屈嗪，25mg/次，每日4次

启动ACEI、ARB或ARNI治疗（例如：若SBP在80-130mmHg，给予雷米普利1.25mg/d；如果SBP＞130mmHg，则给予雷米普利2.5mg/d）

如果患者既往已经服用ACEI、ARB或ARNI，则根据第二日治疗计划上调用药量。

第3天：

根据第三日SBP逐渐减少经皮硝酸甘油剂量，如果第二日SBP在90-130mmHg，则剂量减半；如果第二日SBP在131-150mmHg，则剂量减少四分之一；如果第二日SBP＞150mmHg，则剂量暂时不变，且从第三日开始间断给药，12小时/日，直至出院。

根据SBP上调ACEI、ARB或ARNI剂量，例如若SBP在90-130mmHg，则给予雷米普利2.5-3.75mg/d，如果SBP是＞130mmHg，则给予雷米普利2.5-5mg/d。

第4天到第7天：

根据SBP将ACEI、ARB或ARNI上调至每日最大剂量（如雷米普利10mg/d）

二、研究结果：

两组患者基线资料见表1。

表1 两组患者基线资料及药物使用情况

1.主要终点事件（180天全因死亡和AHF再住院）：

校正年龄、SBP、肌酐、同年AHF住院史后，主要终点事件在强化扩血管治疗组（30.6%）和常规对照组（27.8%）间无差异（HR 1.07，95%CI 0.83-1.39），K-M曲线见图2。亚组分析发现强化扩血管治疗会增加女性主要终点事件发生率，见图3。作者对数据进行深入挖掘发现，该交互作用无法用年龄或LVEF水平等指标的组内分布不均等解释。最后，作者对此的解释是，由于女性体重低、体型小、身体组分差异以及GFR相对低，导致扩血管药物可能过量。

图2 两组患者180天主要终点的K-M曲线

图3 主要终点的亚组分析

2.次要终点事件：

次要终点事件包含180天全因死亡、180天全因再住院、住院时间、住院1-7日血压、住院第二日和第六日呼吸困难改善程度；入院48h及出院时NT-proBNP、入院48h及出院时肌酐等等。结果显示，除第二日强化扩血管治疗组的血压降低较快外，其他事件均无差异。

三、研究结论

对于AHF患者，与常规治疗相比，早期强化和持续扩血管治疗策略并未显著改善180天全因死亡率和AHF再次住院率。

四、局限性

1.本结果不适用于严重肾功能不全以及收缩压低于100mHg的患者；

2.结果适用于现有临床实践条件；

3.由于亚组分析样本量少，统计效能有限，亚组分析的结果仅用于探索和思路发掘；

4.开放标签设计，评估第2天和第6天呼吸困难时，可能引入观察者偏倚；

5.不适用于突发呼吸困难的AHF患者；

6.常规对照组中主要终点事件的实际发生率低于最初样本量估算时的预期值，可能影响统计效能；

7.强化扩血管治疗组联合了早期扩血管治疗和早期口服神经激素阻断治疗，无法分别评估两者的作用。

来源：JAMA. 2019;322(23):2292-2302. doi:10.1001/jama.2019.18598