高尿酸血症（HUA）是因尿酸合成增加和（或）尿酸排泄减少所引起的一种嘌呤核苷酸代谢紊乱导致的代谢性疾病。当患者的血尿酸水平长期维持在一个尿酸高的状态时，这些过饱和的尿酸就会以结晶盐的形式沉积在人体的各个组织当中，造成慢性损害。相关研究表明，HUA是心血管疾病（CVD）和肾脏损害的危险独立因素，一旦血尿酸含量高的状态长期得不到缓解，患者就容易并发高血压、糖尿病、高血脂、冠心病等心血管疾病以及急性尿酸性肾病、慢性尿酸性肾病及尿酸结石等肾脏疾病。因此，规范化综合治疗HUA对改善肾病患者预后有着极其重要的意义。
HUA治疗原则
在介绍HUA的治疗原则之前，首先应该明白什么是高尿酸血症。其实，临床上将正常嘌呤饮食状态下，非同日2次空腹血尿酸水平：男性＞420μmol／L，女性＞360μmol／L（需要注意的是女性绝经期后，其尿酸诊断切点应该和男性一致），即可诊断为高尿酸血症。
在明白了高尿酸血症的定义后，我们再来聊下HUA的治疗原则。目前，大部分指南都推荐对无症状的HUA患者进行非药物降尿酸治疗。2011年我国发布的无症状HUA合并CVD诊治建议无症状HUA合并心血管危险因素或CVD时(包括高血压、糖耐量 异常或糖尿病、高脂血症、冠心病、脑卒中、心力衰竭或肾功能异常），当尿酸（UA）> 8 mg/dl时给予药物治疗；而无心血管危险因素或CVD的HUA患者，当UA>9 mg/dl时给予药物治疗。
通过对不同的指南对比发现，它们的尿酸药物使用原则基本相同，仅略有差异。但综合各指南，它们都有一个共同的用药原则，都建议患者用药，应从低剂量开始，逐渐加量到维持剂量，使UA浓度缓慢降低（每月不超过1-2 mg/dl)；达到目标UA值后持续用药，定期监测UA水平；如果单药治疗不能使 UA 控制达标，则可以考虑联合用药。
CKD（慢性肾脏病）患者降尿酸治疗具体方案
正如我们前面提到的，高尿酸血症（HUA）是因尿酸合成增加和（或）尿酸排泄减少所引起的一种嘌呤核苷酸代谢紊乱导致的代谢性疾病。针对患者的不同病因，治疗HUA的药物可分为抑制尿酸合成药和增加尿酸排泄药，总共两个大类。
抑制尿酸合成药物：通过抑制黄嘌呤氧化酶减少尿酸的生成，包括嘌呤类的别嘌呤醇和非嘌呤类的非布司他。
增加尿酸排泄药物：通过抑制尿酸盐在肾小管的主动再吸收，增加尿酸盐的排泄，进而降低UA浓度，包括苯溴马隆和丙磺舒。
1. 肾功能的评价及治疗药物的方案
国内外指南或专家共识建议，肾功能的好坏应根据肌酐清除率(Ccr)或eGFR来评价，并且根据肾功能的情况及时调整药物的使用剂量和使用种类。
（1）对于CKD患者的别嘌呤醇的使用
中国专家共识及指南比较统一的是：
*初始剂量每次50 mg，每日2-3次。2-3周后增至每日200-400 mg，但要分2-3次服用，严重痛风者每日可用至600 mg。维持量成人每次100-200 mg，每日 2-3次。
*肾功能下降时，如Ccr < 60 ml/min，别嘌呤醇应减量，推荐剂量为50-100 mg/d，Ccr<15 ml/min禁用。
HUA不仅仅是成年人会患的疾病，有些儿童也同样会患上HUA。对于儿童治疗用药来说，建议6岁以内的患者每次服用50 mg，每天1-3次；在年龄在6-10岁范围的患者，每次服用100 mg，每天1-3次，剂量可酌情调整。
2016 EULAR指南对别嘌呤醇的推荐指出：对于肾功能正常的患者来说，别嘌醇的起始剂量为100 mg/d，据病情需要每2-4周增加100 mg直至达到目标UA值。对于肾功能受损的患者而言，别嘌呤醇的最大剂量应根据肌酐清除率来调整。
（2）对于CKD患者的非布司他的使用
我国指南和专家共识指出非布司他片的口服推荐剂量为40 mg或 80 mg，每日1次。欧洲非布司他推荐剂量是80 mg/d 或120 mg/d，对轻到中度肾功能衰竭者也适用而无需调整剂量，eGFR<30 ml/min不再使用非布司他。
（3）对于CKD患者苯溴马隆的使用
中国指南和专家共识指出：成人起始剂量50 mg(1片），每日1次，1-3周后根据UA水平调整剂量至50 mg/d 或 100 mg/d，该药需在早餐后服用。有肾功能不全时(Ccr<60 ml/min)推荐剂量为50 mg，每日1次。国外指南没有给出具体用量，但大多推荐 100-200 mg/d，且eGFR< 30 ml/min时不再推荐使用。
2. 肾功能不同状态药物的选择
综合各指南，大多数推荐根据肾功能选择合适的降尿酸药物：
别嘌呤醇可用于肾功能不全，但应减量使用。
苯溴马隆在国内可用于CCr〉20 ml/min的肾功能不全患者，但2016版指南认为应慎用于重度肾功能不全者，国外eGFR < 30 ml/min时禁用。
非布司他可用于轻到中度肾功能不全者，不推荐重度肾功能不全者使用。
但也有一些专家对如何选药持有不同的观点。有研究者认为降尿酸用药要根据肾功能及24h尿酸排泄量来选择。对于轻、中度肾功能不全者，需严格低嘌呤饮食5天后根据24h尿酸排泄量来选择适合的药物。若24 h尿酸排泄量小于4.8 mmol时，应选用促进尿酸排泄的药物；而24 h尿酸排泄量大于4.8 mmol，则应选用抑制尿酸合成的药物。另有研究者指出，在选择降尿酸药时，须遵循以下两个原则：
*肾功能正常或轻度损害者，及尿酸排出减少或正常时，可用排尿酸药；
*中度以上肾功能受损者，或尿酸排出过多时，用排尿酸药会造成尿酸盐结石，加重肾损害，故应选用抑制尿酸生成药物。
3. 合并泌尿系结石的降尿酸治疗方案
对于尿酸性肾结石的治疗，患者除了使用黄嘌呤氧化酶*制剂抑**外，还需要遵照医嘱每日服用一定量的碳酸氢钠或枸橼酸氢钾钠来碱化尿液、多喝水和减少嘌呤摄入。由于苯溴马隆具有促进降尿酸排泄的作用，这可能会引起尿酸盐晶体在尿路沉积，所以苯溴马隆不适用与有尿酸结石的或泌尿系结石的患者。同样国外指南推荐有泌尿系结石者慎用促尿酸排泄药或禁止将其作为一线用药。
4. 碱化尿液
最适宜的尿液 pH 值应为6.2-6.8，不超过7.0。中国指南或专家共识认为，不管是促尿酸排泄类药物还是抑制尿酸合成药物，在治疗时，都应多饮水并碱化尿液。当尿液的PH值在6.0以下时，需立即开始碱化尿液治疗。当尿液的PH值> 7.0 时，易形成草酸钙及其他类结石。因此碱化尿液过程中要检测尿pH。国外指南提及在使用促尿酸排泄类药物时应碱化尿液，可使用枸橼酸钾，但未给出具体的用法和用量。