作者：鲁意迅 张珂诚 陈凛
文章来源：中华胃肠外科杂志,2019,22（2）
摘 要
食管胃结合部腺癌（AEG）发病率不断上升，其外科治疗还存在诸多争议。目前临床常用Siewert分型（利于手术入路的选择）和TNM分期（利于预后判断和临床决策）。经胸入路可能更适合于SiewertⅠ型患者及食管侵犯较长的患者，而经腹食管裂孔入路适合于SiewertⅢ型患者。AEG的淋巴结引流特点为同时向纵隔及腹部淋巴通路进行引流，淋巴结转移规律决定了最优淋巴结清扫范围。消化道重建需以安全为前提，兼顾考虑术后并发症和生活质量；对于行全胃切除的AEG患者，Roux-en-Y吻合较为常用；对于行近端胃切除的AEG患者，食管残胃（管状胃）吻合较为常见，但发生术后反流性食管炎比例较高。以腹腔镜为代表的微创技术在AEG外科治疗中具有一定优势，但仍需更多高循证级别证据。
食管胃结合部腺癌（adenocarcinoma of esophagogastric junction，AEG）是指肿瘤中心位于食管胃交界线上下5 cm范围内的腺癌。近年来，AEG的发病率呈不断上升态势，故日益受到重视，并有将其归为一种特殊类型肿瘤的倾向。本文结合文献和临床经验，分享AEG的外科治疗方式，以期能够为临床工作提供参考。
一、AEG的分型与分期
AEG常见分型有两种，即Siewert分型和Nishi分型。前者由德国学者Siewert于1987年提出，分为3个亚型：Ⅰ型指肿瘤中心位于齿状线上1~5 cm；Ⅱ型指肿瘤中心位于齿状线上1 cm至下2 cm；Ⅲ型指肿瘤中心位于齿状线下2~5 cm。由于AEG淋巴结转移模式与肿瘤位置密切相关，因此Siewert分型对于AEG手术入路的选择具有较好的指导意义，该分型临床应用较为广泛。Nishi分型又称日本分型，是日本学者Nishi于1973年提出，根据肿瘤中心与食管胃交界线的关系分为5型：E、EG、E=G、GE和G型。该分型不区分腺癌或鳞癌等病理类型，且范围仅限于食管胃交界线上下2 cm以内区域，除日本外，目前在国际上应用较少。
第8版美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）TNM分期关于AEG的处理可以概括为"2 cm原则"：肿瘤中心位于食管胃交界线下2 cm以外或肿瘤中心位于食管胃交界线下2 cm以内而未侵犯食管胃交界线者，按照胃癌TNM分期处理；肿瘤中心位于食管胃交界线下2 cm以内且侵犯食管胃交界线者，按食管癌TNM分期处理。食管癌与胃癌的发病位置、发生机制、组织特点、疾病预后及治疗策略显著差异，新版TNM分期更加精确地反映了AEG的真实预后，更有利于临床医生作出合理的临床治疗决策。
二、最优手术入路的选择
食管胃结合部腺癌手术包括3种常见手术入路：
（1）右侧经胸入路；
（2）左侧经胸入路；
（3）经腹食管裂孔入路。
手术入路选择应考虑Siewert分型、肿瘤位置大小、患者基础状况等因素。
右侧经胸入路能够进行充分的上纵隔和中纵隔淋巴结清扫，能够获得足够的肿瘤近端切缘，其清扫范围可涵盖No. 105、No. 106recL/R、No. 107、No.108、No.109L/R、No.110、No.111、No.112等淋巴结，适用于Siewert I型AEG患者或食管侵犯较长的患者（食管侵犯>3 cm）。然而，该入路术中需变换患者体位，手术创伤大、应激显著，同时应警惕喉返神经损伤、术后肺炎等并发症的发生。荷兰的Dutch研究结果显示，右侧经胸入路组术后肺炎的发生率显著高于经腹食管裂孔组（57%比27%，P<0.001）；在呼吸机通气时间、ICU停留时间及总住院天数等方面，经腹食管裂孔组也都较右侧经胸入路组明显缩短；长期随访表明，经腹组和经胸组5年总生存率分别为34%和36%，差异无统计学意义；而亚组分析显示，对于Siewert Ⅰ型AEG患者，相比于经腹入路手术，选择经胸入路手术的患者5年总生存率具有更高趋势（51%比37%，P=0.33）。
左侧经胸入路与前者类似，能够获得足够的近端切缘，便于纵隔淋巴结清扫，且术中无需变换患者体位。然而，其纵隔淋巴结清扫可达到的范围包括No.107、No.108、No.109L、No.110、No.111、No.112等，上纵隔及部分中纵隔淋巴结清扫无法完成，此外，左侧经胸入路手术应激亦较显著，肺炎等术后并发症同样需要警惕。日本学者Sasako主导的JCOG9502研究结果显示，左侧经胸手术组术后肺炎的发生率明显高于经腹食管裂孔手术组（13%比4%，P=0.048），左侧经胸组和经腹食管裂孔组5年总生存率分别为37.9%和52.3%，10年的随访结果与前述结果相近，经胸和经腹组总生存率分别为37%和51%（P=0.060）；亚组分析也表明，对于食管侵犯不超过3 cm的SiewertⅡ型和SiewertⅢ型患者，经腹食管裂孔入路5年总生存率均高于左侧经胸入路。
经腹食管裂孔入路，相比于前两种经胸入路，仅能够行远端食管切除和下纵隔淋巴结清扫（No.110、No.111、No.112等）。因其无法进行彻底的淋巴结清扫、无法保证足够的近端切缘，故不适用于SiewertⅠ型患者以及食管侵犯>3 cm的患者。然而，经腹食管裂孔入路的优势在于术中无需变换体位，手术创伤小、应激反应轻，术后恢复快，并发症发生率低。Wei等在一项Meta分析中指出，AEG患者经腹食管裂孔入路相比于经胸入路住院天数更短，肺部并发症发生率及术后30 d内病死率更低。值得一提的是，经腹食管裂孔入路，腹腔镜手术视野优于开腹手术视野。
综上，当前已有的证据并不能明确经胸入路与经腹入路孰优孰劣。但根据已有研究和笔者体会，经胸入路似乎更适合于SiewertⅠ型患者及食管侵犯较长的患者，而经腹食管裂孔入路似乎更适合于SiewertⅢ型患者。
三、最优淋巴结清扫范围
AEG的淋巴结引流特点为同时向纵隔及腹部淋巴通路进行引流。由于其复杂的引流特点，目前对于AEG的淋巴结清扫范围，业界尚无一致意见。然而不难理解，肿瘤的确切位置和大小决定了淋巴结转移的模式和程度，因此，对于确定AEG淋巴结清扫范围至关重要。
目前，尚无前瞻性随机对照研究探索AEG纵隔淋巴结转移的发生率情况。Feith等的研究显示，三种不同Siewert分型肿瘤纵隔淋巴结转移发生率显著不同，在SiewertⅠ型肿瘤患者中，贲门左（50%）和贲门右（53%）以及下后纵隔（50%）等区域是淋巴结转移的主要部位，上纵隔淋巴结转移的发生率为15%；SiewertⅡ型肿瘤患者，淋巴结转移主要发生在贲门左（67%）、贲门右（63%）、胃小弯（66%）以及胃左动脉、脾动脉和腹腔干（25%）区域，下纵隔淋巴结转移发生率约为11%，而上纵隔淋巴结转移发生率在1%左右；对于SiewertⅢ型肿瘤患者，淋巴转移路径明显地从肿瘤部位向贲门左（49%）、贲门右（52%）、胃小弯（85%）、腹腔干（39%）和胃大弯（33%）等区域引流，而下纵隔和上纵隔淋巴结转移发生率分别不足5%和1%。
Kurokawa等的多中心回顾性研究显示，病理分期为pT2~4的SiewertⅡ型AEG患者，上纵隔和中纵隔总的淋巴结转移率和复发率分别为3.8%和7.0%，而有上中纵隔淋巴结转移的患者5年总生存率仅为16.7%；该研究同时还显示，对于食管侵犯>3 cm的SiewertⅡ型AEG患者，上纵隔及中纵隔淋巴结转移和复发的概率明显增加。
以上研究给予我们在制定AEG纵隔淋巴结清扫策略时以启示：对于SiewertⅠ型患者或食管侵犯明显（>3 cm）的患者，进行完整的上纵隔和中纵隔淋巴结清扫是必要的；对于无食管侵犯的SiewertⅢ型患者，行纵隔淋巴结清扫意义似乎并不大；对于SiewertⅡ型患者，纵隔淋巴结清扫范围尚存争议，期待高质量的前瞻性随机对照研究予以明确。
为了更好地评判AEG腹腔淋巴结清扫的获益程度，制定AEG腹腔淋巴结清扫合理策略，Goto等基于SiewertⅡ型和SiewertⅢ型AEG病例，提出了淋巴结清扫获益指数（index of estimated benefit from lymph node dissection，IEBLD）概念。该研究指出，SiewertⅡ型和Ⅲ型患者在食管胃结合部附近站点的IEBLD均较高，而在远端胃附近站点Ⅲ型患者IEBLD值高于Ⅱ型患者。由此可见，全胃切除术及胃周淋巴结清扫应作为SiewertⅢ型AEG的标准治疗，而对于Siewert Ⅱ型AEG腹腔淋巴结的清扫，保留远端胃或许是一种可以接受的方法。
对于脾门淋巴结清扫以及是否保脾的问题，JCOG0110随机对照研究已经给出明确的循证医学证据：对于无胃大弯侵犯的近端胃癌患者，脾切除术并不提高患者生存率，相反还增加相应的并发症发生率。然而，对于有胃大弯侵犯的近端胃癌患者，其脾门淋巴结转移发生率高达15.9%。笔者团队研究结果表明，进展期胃癌脾门淋巴结处理应坚持选择性、个体化的脾门淋巴结清扫策略，对于No.4sb淋巴结阳性的患者，应高度怀疑脾门淋巴结转移的可能，因此，No.4sb淋巴结也可以视为No.10淋巴结的前哨和预警淋巴结。
（未完待续【接下文】）
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