近距离放疗定义和分类
一、近距离放疗定义和特征
1、近距离照射：也称内照射，将封装好的放射源，通过施源器或输源导管直接植入患者的肿瘤部位进行照射。腔内照射应用最广泛的是对妇科宫颈癌的治疗。
2.近距离治疗特征：
(1)放射源的体积小且密封，密封套管有几个作用；
① 保存放射性核素；
② 使放射源坚实；
③ 对光子放射源，吸收其衰变过程中产生的α和β射线。
不包括易于剂量计算。
(2)放射源贴近肿瘤组织，直接植入被治疗的体积内，或植入在其周边，肿瘤组织可以得到有效的*伤杀**剂量；
(3)在一短的时间内（一时性植入）或在放射源完全衰变的整个活性期内（永久性植入）实施连续照射；
(4)通常近距离治疗的放射源辐射光子射线，但在一些特殊情况下也使用β或中子放射源。
(5)由于辐射剂量随距离增加而迅速跌落，受量较低。
3.近距离治疗总结的几句话：
(1)近距离治疗不包括放射性核素药物治疗；
(2)近距离治疗与外照射的物理学比较：
① 优点：辐射剂量主要局限于靶体积；
② 缺点：仅能用于局限且体积相对小的肿瘤。
(3)近距离治疗应用的剂量学系统，不表示治疗效果的预测；
(4)高剂量率（HDR）＞12 Gy/h。
4.实施近距离放疗重要的是：
(1)应用特定的剂量学系统计算治疗时间和剂量；
(2)放射源的校准；
(3)放射源的位置与预期位置的偏差，需建立质量控制规程。
二、近距离放疗分类
1、按植入类型
(1)腔内治疗（照射）Intracavitary （irradiation）：
将放射源放置在靠近肿瘤的人体空腔内；采用的是一时性植入；广泛用于宫颈、宫体和阴道肿瘤的治疗。
(2)组织间插值治疗（照射）Interstitial （irradiation）：
放射源经手术植入肿瘤组织内；可以是一时性也可以是永久性植入。
(3)管内治疗（照射）Intraluminal （irradiation）：
放射源放置于人体管腔内；
(4)表面施用器敷贴治疗Surface application：
放射源放置表面覆盖治疗组织；
(5)术中植入治疗Intraoperative source applications：
放射源在手术中植入到靶组织；
(6)血管内植入治疗 Intravascular sourceapplications：
单一放射源放置在小的或大的动脉内；
2、按治疗持续时间
(1)一时性：一短的时间内实施照射，达到处方剂量后将放射源退出；
(2)永久性：放射源活性期内直至完全衰变，一直实施照射。
3、按放射源装入方式
(1)“热”装入：在施源器放置患者治疗位置时，放射源已事先装入施源器内；
(2)后装：首先将施源器放置在靶位置，然后将放射源通过手工（手工后装）或机械（自动远距离后装）方式装入施源器。
4、按照剂量率（ICRU建议定义）
(1)低剂量率（LDR）：0.4-2Gy/h；
(2)中剂量率（MDR）：2-12Gy/h；
(3)高剂量率（HDR）：＞12 Gy/h（临床实践中，HDR治疗的剂量率显著高于12Gy/h）。
三、近距离放疗放射源
1、放射源：
常用放射源：60Co、137Cs、192Ir、125I、103Pd和90Sr/90Y；
不常用放射源：198Au、106Ru 、252Cf；
从安全方面的考虑，226Ra和222Rn已不再继续使用，但它们在临床中长期使用的历史，仍然影响着现代近距离治疗的观念。
(1)铯-137
①人工放射性同位素，是从原子核反应堆的副产物经化学提纯加工而得到；
② γ射线能量是单能，为0.662MeV；
③ 半衰期为33a，平均每年衰变2%；
④ 距3.7×107Bq（1mCi）铯-137源1cm处每小时照射量为8.4×10-4C/kg（3.26R），即1mCi铯-137等于0.4毫克镭当量（3.26/8.25≈0.4）；
⑤铯-137源有多种形状，如针状，管状和丸状；
⑥妇科肿瘤治疗使用最为普遍的放射源是铯-137源。
(2)钴-60
① 人工放射性同位素，是由无放射性的钴-59在原子核反应堆中经过热中子照射轰击产生；
② 中子转变为质子，释放能量为0.31MeV的β射线；核中过剩的能量以γ辐射的形式释放，包括能量为1.17MeV和1.33MeV两种γ射线，平均能量为1.25MeV；
③ 半衰期为5.27a，平均每月衰减1.1%；
④ 距3.7×107Bq（1mCi）钴-60源1cm处每小时照射量为33.54×10-4C/kg（13.0R），即1mCi钴-60等于1.6mg Ra（13.0/8.25＝1.6）；
⑤ 钴-60因半衰期短且能量高，作腔内照射放射源不如铯-137；
⑥ 钴-60后装治疗源为丸状，标准活度为18.5GBq（0.5Ci）。
(3)铱-192
① 人工放射性同位素，是由铱-191在原子核反应堆中经热中子轰击而产生的；
② 能谱比较复杂，γ射线平均能量为360keV，其能量范围使其在水中的指数衰减率恰好被散射建成所补偿，在距源5cm范围内任意点的剂量率与距离平方的乘积近似不变；
③ 半衰期为74d；
④ 铱-192粒状源可以做得很小，使其点源的等效性好，便于剂量计算；
⑤ 铱-192 源为丝状，活性芯为铱-铂合金，外壳是 0.1mm 厚的铂材料。该源也使用籽粒状，外有双层不锈钢壳，制成串形像尼龙丝带状。
⑥ 标准活度为370GBq（10Ci）铱-192源用于HDR远距离控制后装治疗机；
⑦ 铱-192是替代镭-226，钴-60，铯-137用于高、低剂量率近距离治疗的较好的同位素。
(4)碘-125
① 碘-125的γ射线能量较低；
② 半衰期为59.6d；
③ 通常做成粒状源，用于高、低剂量率的临时性或永久性插值治疗；
④ 用于插值的优点：插值体积外剂量下降很快；可用薄于200μm厚的铅作屏蔽保护正常组织；大量减少了不必要的照射；
⑤ 与铱-192源相比的缺点：需特定设备制备粒源，花费较多人力；价格较高；剂量分布明显地依赖于被插值组织的结构。
(5)钯-103和金-198源
只使用籽粒状。通常使用特殊的植入“枪”将该种放射源植入到肿瘤内，实施治疗。
金-198γ射线能量为412keV，半衰期2.7d，与氡相近，历史上曾由它代替氡使用。
3、放射源强度的表示方法
(1)毫克镭当量；
(2)参考照射量率；
(3)显活度（SI单位是贝克勒尔Bq）；
(4)空气比释动能强度。
4、放射源的校准
(1)近距离治疗放射源强度校准最好使用井形电离室；
(2)经校准的指形电离室也可用于测量高强度放射源；
(3)直接测量放射源的活度尚存在一些困难，特别是放射源四周滤过材料的吸收和散射效应的影响。
5、放射源的定位方法
(1)正交胶片法；
(2)立体平移胶片法；
(3)二/三 等中心胶片法；
(4)CT法。
宫颈癌近距离治疗
1、经典方法的三大系统：
传统腔内治疗三大体系：曼彻斯特系统，斯德哥尔摩系统，巴黎系统。
2、ICRU方法：ICRU剂量系统
3、最常用的两种剂量学系统：曼彻斯特系统和ICRU系统。
近距离放疗剂量学系统
一、斯德哥尔摩系统
使用较高强度放射源分次照射。宫腔源强度约为53~88mgRa，阴道容器为平的或弯曲的源盒，总强度约为60~80mgRa，每次治疗时间27~30小时，共照射2~3次，间隔约3周。后经改进，使用更高强度放射源，每次治疗时间缩短为10-18小时。
二、巴黎系统
1、巴黎系统为获得计划设计的剂量分布，需要遵循选择和设置放射源的通用规则：
- 必须使用线源且相互平行；
- 所有放射源的中心必须位于同一平面（中心平面）；
- 所有线源的强度（活度）必须注明和均匀；
- 相邻放射源的间距必须相等。
- 当使用较长的放射源时，源间空隙会较宽。不包括使用不同放射性核素。
2、标称剂量率和基准剂量率
(1)标称（参考）剂量率是基准剂量率的一固定百分数（85%）。
(2)基准剂量率：等于植入体积内放射源之间最小剂量率的平均值。
3、组织间照射的巴黎剂量学系统
始于60年代，是依据铱-192线状放射源的物理特性所建立的。
使用低强度放射源连续照射。宫腔源强度约10~16mgRa，阴道使用三个独立的源容器，一个在宫颈口，另两个分别紧贴两侧的阴道穹隆。所有源的总强度约为40~70mgRa，总治疗时间为6~8天。
插值基本规则是：
(1)所有放射源的线比释动能率相等，为4.2~6.4 μGy·h-1·m2·cm-1；
(2)放射源是相互平行的直线源，插植时其强度、长度及各放射源之间的距离相等，且各源的中心在同一平面，即中心平面；
(3)多平面插植，放射源排列为等边三角形或正方形。
4、巴黎系统的剂量计算方法
(1)以中心平面各放射源之间的中心点剂量率之和的平均值，即平均中心剂量为基准剂量（BD），基准剂量点在三角形和正方形插值平面的几何中心；
(2)定义85%的基准剂量为参考剂量（RD）；
(3)治疗时间T，应为T=DG/RD，DG为处方剂量。
三、曼彻斯特系统
曼彻斯特系统：是以确定A点，B点，膀胱和直肠等四点的剂量；
使用中等强度放射源，宫腔源强度为20~35mgRa，每个阴道源强度各15~25mgRa。该系统提出了A点、B点为剂量参考点，剂量计算改用照射量（伦琴）来描述。其治疗方式为分两次照射，每次约72小时，间隔一周，总治疗时间约140小时，A点剂量为8000R。至今，A、B点概念仍为世界各国的许多医疗中心所广泛应用。
① 植入治疗的持续时间是基于A点的剂量率；
② A点：位于宫颈口上2cm和中位管侧2cm；
③ B点：如果中位管未移位，A点侧3cm处，相当于闭孔区；如果串列中位管移位，A点随其而位移，但B点始终保持距中线5 cm。
四、ICRU剂量系统
ICRU剂量系统：ICRU 38号报告，对妇科近距离治疗报告
除确定靶区和治疗区外，ICRU还定义了参考体积的概念，即参考等剂量面包罗的体积。参考剂量值对低剂量率(0.4～2Gy／h)治疗为60Gy；对高剂量率治疗为相应的(<60Gy)等效生物剂量值。参考体积由剂量分布反映的长 (dl)、宽 (dw)、高 (dh) 确定 。需定义直肠剂量参考点(R)、膀胱剂量参考点(BL)
①参考区：参考等剂量线面所包括的范围；
包括宫体的大部分、整个宫颈、宫旁组织和阴道上三分之一部分。具体大小视患者情况确定。参考区的提出和定义是现代腔内照射剂量学的进展。
② 参考等剂量线面定义为处方剂量所在的等剂量线面；
③ 宫颈癌治疗低剂量率参考剂量值为60Gy；
④ 内外照射合并治疗时，腔内照射的参考剂量值，不应包括外照射的贡献。
