高连君
大连医科大学附属第一医院
生理学博士，主任医师，教授，硕士研究生导师...
心房颤动（房颤）是目前常见的心律失常之一。近20年来，随着导管消融技术的迅速发展和临床普及，导管消融已成为房颤根治的主要方法，同时也促进了对房颤伴终止长间歇（快-慢综合征）及传统病窦综合征新的认识。
病态窦房结综合征的现代分型
根据患者心电图与临床的特点，对病态窦房结综合征进行以下分型：
1.基本型
于窦房结本身，表现为窦房结起搏或（及）传导功能障碍所致窦性节律紊乱。在治疗可能存在的原发疾病的基础上，置入以心房为基础的永久心脏起搏器，即置入AAI起搏器，或置入DDD起搏器后如无房室结功能障碍的依据，应将起搏模式程控为从AAI或DDI模式。
2.慢快型
病变部位不仅在窦房结本身，还波及窦房结周区、心房肌或心房内传导系统。在窦缓、窦停或窦房阻滞的基础上伴有各种房性快速性心律失常，如阵发性房颤等。在治疗原发疾病的基础上，置入以心房为基础的永久心脏起搏器，应将起搏模式程控为AAI或DDI模式。并将模式转换功能打开。同时可应用抗心律失常药物控制快速性房性心律失常。
3.快慢型
平素窦性心律时，无原发性窦性停搏、窦房阻滞等心动过缓证据。仅在快速房性心律失常（尤其阵发性房颤）终止时出现一过性窦性停搏或显著窦性心动过缓、交界性逸搏的表现，即快慢综合征。临床表现为头晕、黑矇，甚至晕厥等。首先应对房颤等快速性心律失常进行治疗，可采用导管射频消融，若能根治房颤，则有可能祛除长间歇，避免植入起搏器。
4.混合型
不同的时间和阶段表现为以上不同的类型，或以其中一种类型为主，治疗策略同慢快型。
快-慢综合征
快-慢综合征主要表现为平素无明显心动过缓，反复发生快速性房性心律失常，且在快速性房性心律失常终止后出现程度不同的长间歇（超过3s的窦性停搏）, 可伴有持续时间不等的窦性心动过缓、交界性逸搏或交界性逸搏心律（图1）。
图1. 房颤伴“快慢综合征”动态心电图。每次阵发性房颤发作终止后均出现持续时间超过 3 秒的窦性停搏，有时伴交界性逸搏。
大连医科大学附属第一医院首先在国际上报道了快慢综合征导管消融治疗，入选阵发性房颤患者14例，11例有发作性头晕或黑朦、3例有晕厥病史5±4年；所有患者房颤终止时＞3秒出现窦性停搏,平均时间5.5±2.9秒。通过隔离肺静脉/上腔静脉治疗管消融房颤，平均随访364±169天，12例（86％）患者症状消失，复查动态心电图无窦性停搏发生，24小时心率均在正常范围。因此，我们认为房颤终止后的窦性停搏为继发性和可逆性，是一种特殊的病窦综合征；导管消融控制房颤后，窦房结功能可以迅速恢复，不需要植入永久心脏起搏器。
此后，法国Hocini等报道了相似研究：20例阵发性房颤患者，房颤终止后的窦性停搏时间为3-10 s。导管消融治疗房颤，随访6个月，18例(85％)患者消融后无房颤复发，术后各项窦房结功能指标均较术前明显提高，无一例需植入起搏器．2例仍偶有房颤发作，其中I例仍有房颤发作后伴窦性停搏而置入起搏器。研究同样提示快慢综合征患者窦性停搏是由于房颤引起的窦房结功能性障碍，导管消融成功治疗房颤后窦房结的功能可以恢复。
分析快慢综合征临床表现和心电图发现，我们发现这些患者具有以下共性：
（1）无房颤发作时，无明显心动过缓；
（2）窦房结变时功能正常，即运动后的心率可以增快至100次／分以上；
（3）平时多有房早、短阵房性心动过速和心房扑动（房扑）；
（4）病程早期的房颤多为阵发性和短阵性；房颤起始前窦律心率正常，房颤终止后表现为长间歇；
（5）窦性停搏均出现在房颤发作中止后，时间不等，与房颤持续时间也无明确关系；
（6）对抗心律失常药物敏感，低剂量即出现严重窦性心动过缓或/和房颤终止窦性停搏加重。
因此，快慢综合征不同于传统病窦综合征（慢快型），属于继发的功能性窦房结功能减退，且这种窦房结功能障碍可能为一过性或可逆性。
快-慢综合征的机制
快慢综合征与传统意义的病窦综合征表现不同。平素窦性心率正常，心电生理检查窦房结功能正常，仅在房颤等快速性房性心律失常终止后出现长间歇，其机制尚不完全清楚，可能与以下因素有关：
SCN5A基因突变可能导致INa改变，从而导致房颤和病窦综合征发生。动物研究和临床报道发现包括房颤在内的房性快速性心律失常在窦房结重构中起到了重要的作用，在房性快速性心律失常祛除后，窦房结功能可以逆转。目前普遍认为房颤发作时快速的心房率对窦房结细胞的自律性有直接的抑制作用；房颤引起心房肌局部释放乙酰胆碱增多并在局部蓄积，增加窦房结起搏细胞的K+外流，细胞外K+浓度增加，舒张期电位负值增大，动作电位4相坡度降低，窦房结细胞自律性下降。房颤中快速的心室率会导致窦房结动脉的供血不足，也会影响窦房结的自律性。然而，这些可能的机制似乎并不能完全解释阵发性房颤终止后的长间歇。虽然有房颤终止后的长间歇，但窦房结恢复时间检查可以显示正常，长间歇的严重程度与房颤持续时间并不相关。所以，房颤终止后的长间歇还可能与触发灶起源有关，如迷走神经介导相关，电重构相关等。
陈适安教授对37名阵发性房颤患者分析，术中测量校正窦房结恢复时间（CSNRT），根据有无合并病窦综合征分为两组。两组双房平均电压和电激动传导时间相似，但病窦综合征患者窦房结区域局部心房肌存在疤痕（心房肌电压1.0+0.3 vs. 2.1+0.7 mV, P<0.001），右房激动时间延长（97+9 vs. 89+10 ms,P=0.023)，终末嵴传导速度减慢（1.0+0.2 vs.1.2+0.3 m/s, P=0.019）(图2)。提示传统意义的病窦综合征与心房肌病变和结构重构有关。
图2. A、B图分别代表病窦综合征右房电压标测和激动标测，C、D图分别代表非病窦综合征右房电压标测和激动标测。病窦综合征右房窦房结区域电压明显低于非病窦综合征患者；终末嵴传导速度减慢。
快-慢综合征的处理策略
快-慢综合征患者同时兼有缓慢性和快速性心律失常特点，应用抗心律失常药物存在顾虑。可选择的治疗策略包括：（1）导管消融根治快速性心律失常——房颤，有可能祛除长间歇和缓慢心律失常；（2）在植入起搏器基础上，应用药物抗心律失常或导管消融治疗。
Miyanaga等对26名阵发性房颤患者（11名阵发性房颤伴终止长间歇，余15名无长间歇，且年龄性别匹配）导管消融隔离肺静脉，随访近2年，长间歇组患者无房颤复发，也无长间歇，无需植入起搏器。Inada等对280名阵发性房颤患者行导管消融治疗，其中，37名患者合并快慢综合征（阵发性房颤伴终止长间歇，平均停搏6 ±2秒），随访5.8±1.2年（5–8.7年），单次导管消融后51％（19/37）患者阵发性房颤和长间歇均消失；14/18患者接受了二次导管消融。术中标测显示肺静脉与房颤密切相关，初次手术发现46％患者肺静脉触发房颤，二次手术发现45％患者肺静脉触发房颤。复发病例中，79％患者肺静脉传导恢复。末次消融后，86％患者维持窦律；术后尽管平均心率无明显变化，但最长RR间歇明显缩短，无长间歇，无需植入起搏器（图3和4）。仅3名患者（8％）需要植入起搏器，其中1名患者随访6.5年进展为病窦综合征而植入起搏器，其余2名患者房颤复发，同时存在长间歇，植入起搏器。提示快慢综合征中阵发性房颤同样主要起源于肺静脉，缓慢性心律失常多为继发性表现。肺静脉电隔离可有效根治房颤，同时祛除长RR间歇。
图3.导管消融后无房颤生存率
图4. 导管消融对快慢综合征患者平均心率和最长RR间歇影响。A图，导管消融术后平均心率无明显变化；B图，导管消融术后最大RR间歇明显缩短。
大连医科大学附属第一医院对51例阵发性房颤伴快慢综合征患者回顾研究，25例患者接受导管射频治疗（A组），26例患者接受起搏器治疗（B组），另外入选38名病窦综合征（慢快型）接受起搏器治疗作为对照（C组）。A组患者，其中21例患者接受1次导管消融治疗，4例患者接受2次导管消融治疗。随访4.2年，88％（22例/25例）患者再无房颤发作或偶有发作，未再记录到长间歇或出现晕厥。A组房颤负荷显著低于B组，A组无1例患者进展为持续性房颤，B组11.5％患者进展为持续性房颤，A组术后服用抗心律失常药物/控制心室率药物/抗凝药物比例显著低于B组（图5）。B组房颤负荷和进展为持续性房颤比例均显著高于C组，术后服药比例相当（图6）。进一步证实，阵发性房颤伴快慢综合征患者植入起搏器可增加房颤负荷，甚至进展为持续性房颤，术后用药比例也增加；导管消融可有效根治房颤，并且同时祛除长间歇，避免起搏器植入及基于房颤的后续药物治疗。
图5. 阵发性房颤合并快慢综合征不同治疗策略比较。A组房颤负荷显著低于B组，A组无1例患者进展为持续性房颤，B组11.5％患者进展为持续性房颤，A组术后服用抗心律失常药物/控制心室率药物/抗凝药物比例显著低于B组。
图6. 快慢综合征和慢快综合征植入起搏器术后随访比较。B组房颤负荷显著高于C组，B组11.5％进展为持续性房颤，C组仅2.6％患者进展为持续性房颤；两组术后服用抗心律失常药物/控制心室率药物/抗凝药物比例相当。
另一项研究，Hayashi等对216名阵发性房颤患者导管消融治疗，其中，108名患者合并病窦综合征，余108名患者无病窦综合征，而且年龄性别、心脏疾患及合并疾患均匹配作为对照组。末次消融术后，平均随访32.8±17.5个月，病窦综合征组房颤复发风险显著高于非病窦综合征组(26.9％ vs. 12.0％; P=0.02)，病窦综合征非肺静脉触发灶显著高于非病窦综合征组 (25.9％ vs. 13.9％; P=0.027)（图7）。多因素分析显示充血性心衰(HR13.7; 95％ CI: 1.57–119; P=0.02)和非肺静脉触发灶(HR5.75; 95％ CI:1.69–19.6; P=0.005)是病窦综合征房颤复发的独立危险因素。部分病窦综合征由于存在结构重构、非肺静脉触发灶，常规的肺静脉电隔离治疗可能并不能祛除房颤，从而导致房颤复发及伴随的缓慢性心律失常。
图7. Kaplan-Meier曲线显示：A图，病窦综合征房颤导管消融术后无房颤生存率显著低于非病窦综合征患者；B图，病窦综合征房颤存在非肺静脉触发灶患者导管消融术后无房颤生存率低于无肺静脉触发灶。
综上所述，阵发性房颤伴快慢综合征患者，大部分房颤触发灶起源于肺静脉，首先建议导管消融治疗（肺静脉电隔离）可有效根治房颤，同时祛除长间歇（缓慢心律失常），避免植入起搏器。同时，考虑到导管消融治疗成功率及部分患者存在结构重构及非肺静脉触发灶，术后可长期随访，进一步评价窦房结功能，若不能根治房颤或即使房颤根治后仍存在症状性窦性心动过缓、窦性停搏和窦房阻滞，则需植入起搏器。
小结
阵发性房颤伴快-慢综合征的患者，窦房结功能减退常为继发性改变，是可逆的。鉴于房颤病灶大部分起源于肺静脉，分析房颤始动与终止特点，大多数患者可首选导管消融治疗，隔离肺静脉，在根治房颤同时祛除心跳长间歇（缓慢性心律失常），从而避免起搏器植入，这与传统病窦综合征治疗显著不同。同时兼顾导管消融治疗成功率及部分患者心房肌、窦房结存在结构重构和非肺静脉触发灶，消融治疗后评价窦房结功能，并长期随访。根据随访具体情况，选择二次消融、消融后起搏器植入或起搏器植入术后消融治疗。