“医生，我的甲状腺结节会不会恶变？恶变概率有多大？”

这是来就诊的很多患者朋友会问到的问题，而这个问题往往出现在医生说“是良性结节”或“考虑良性结节可能性大”之后。

那么，良性结节到底会不会发生恶变？恶性结节是不是由良性结节发展而来的呢？

良性结节的恶变概率很低

良性结节的恶变概率很低，恶性的结节基本从小就是恶性的。

除了美国指南里指出，甲状腺结节恶变概率很低外，2017年上海瑞金医院、上海市内分泌代谢病研究所也公布了一项甲状腺癌研究报告——

研究通过对数十例患者的基因测序发现，不仅甲状腺癌由特殊的基因突变而来，研究中24.3%的良性结节也具有特殊的突变基因。

而样本中良性结节有的SPOP/E2H2等基因突变，在恶性结节中是未被发现的；恶性结节中常见的BRAF基因突变，在良性结节里也是没有的。

从这个角度看，甲状腺良性结节与甲状腺癌在遗传进化上完全不相关。

也就是说，这项研究也从基因层面说明了：良性甲状腺结节，可能一直是良性，并不会发展成为恶性结节，而甲状腺癌更可能是从正常甲状腺直接发展而来，并非由良性变成恶性。

但这并不是在说所有的良性甲状腺结节都不会发生恶变。

很多人将这项研究的结论理解为“良性甲状腺结节不会恶变”。这样的解读有些过于绝对。

目前，还不能说良性甲状腺结节完全没有恶变的可能，只不过概率不高，也很难评估。

检出甲状腺结节，未必会发展成为甲状腺癌，很多时候甲状腺结节都不需要手术，患者和医生都应避免过度治疗。

发现结节后，正确的做法应该怎么做？

如果是确定良性或可能良性结节，放宽心，让结节呆在那，继续正常生活，不需要做特殊干预。

但这不是说可以放任不管，还是要遵医嘱定期复查彩超、以及抽血复查甲状腺功能。

对于良性和可能良性的结节来说，定期观察的意义，主要是要有规律地看结节是否有大小变化，另外还有一小部分也是要观察性质是否可能发生改变。

当良性或可能良性的结节伴随这些情况时，需要（或可以）考虑进一步的外科治疗：

• 病灶位于纵膈或胸骨后，对健康产生或存在潜在威胁；
• 产生压迫症状，引起比如呼困难、吞咽有哽噎感、或是声音嘶哑了；
• 结节合并甲状腺功能异常且内科治疗无效；
• 结节较大，外形突出，为影响到美观而忧心；
• 担心结节恶变，而心理负担过大，影响正常生活；
• 有甲状腺癌高危因素（家族史等）或存在恶性倾向。

发现可疑恶性的结节，是否要立马手术？

4a级的结节，虽然为可疑恶性，但相对4b、4c的结节来说，恶性风险还比较低，对于这类性质不定的结节，部分也是可以观察。此时除了观察大小变化，更要监测性质征象的变化。

4b、4c恶性风险比较大的结节，如果是单发结节，小于1cm、目前位于安全区，也可以先积极观察；如果大小和位置不合适、外侵风险大，通常建议先穿刺再制定应对方案。

有时候患者不方便立马手术，通常延迟一段时间手术，问题也不是很大。不过延迟手术时间内，一定不要忽略定期复查。

4级以上结节，如果非常担心或者就想直接手术切除，都建议先穿刺确定一下性质。如果是良性的结节，踏实正常积极观察就好，如果结果为恶性，再考虑择期手术。

有时候患者会说“我想不做穿刺，直接手术吧”。

不是不可以，但临床上也有个别的案例，彩超提示恶性，但穿刺结果“扭转乾坤”是良性，这样就有机会不需要手术了，所以，穿刺其实是增加保险。

一旦出现哪些表现，需要考虑结节是否为恶性？

当结节或颈部表现出下面这些可疑的征象时，要提高关注、去医院检查，明确性质：

• 触摸肿瘤时感到变硬、变实，表面变粗糙不平、疙疙瘩瘩；
• 肿瘤活动受限或固定；
• 出现淋巴结肿大；
• 短时间内，肿瘤突然长速增快；
• 突然或渐渐出现声音嘶哑；
• 憋气、咳血，或者吞咽困难，少数比较厉害的肿瘤侵犯气管、血管时会有这样的表现。

出诊时常听到很多患者朋友讲述类似这样的经历“开始时检查还是3类结节，最近一次检查就变成4a了。”

一个可能原因是，如果不是同一个医生甚至同一个医院做的B超，机器之间的差别以及B超医生手法、经验、个人诊断特点的不同，都可能会让结果有差别。

另一个更可能的原因是，结节本身是恶性的，但在开始检查时，恶性表现并不明显，随着时间的发展，恶性征象逐渐明显。

因此，还是要强调定期复查至关重要。 定期复查是及时发现结节恶变甚至转移的关键且有效的措施。

也就是说，即使结节恶变，通过定期随访，也可以尽量在初期发现，此时采取合理的治疗方案，通常能收到比较好的治疗效果。