一、一波三折，我究竟是什么病？
这是十年前的事情，2012年10月，我接诊了一个广丰县少阳乡的患者。该患者男性，当时50岁。因为全身浮肿、乏力两年四处求医。
当地乡卫生院医生见他眼睑浮肿严重，考虑是肾炎，建议找肾内科医生治疗。
肾内科医生接诊后，完善相关检查，发生其是乙肝小三阳，转氨酶100左右，血常规三系减少（白细胞、红细胞、血小板均降低），肾功能正常，尿液分析正常。肾内科专家告诉患者：“您的肾功能正常，尿常规正常，您的全身浮肿估计和肾脏关系不大。您是乙肝小三阳，转氨酶升高，建议找肝病科医生治疗。”
该患者被转至肝病科继续治疗，给予护肝降酶治疗。用药期间转氨酶有所下降，停药后转氨酶很快升高，而且全身浮肿现象丝毫没有改善。
在肝病科断断续续治疗了一年左右，效果不好，经人介绍到上饶市第二人民医院综合门诊部找我诊治。
我仔细看了他带来的一大叠检查资料，乙肝小三阳，HBVDNA定量持续低于检测下限，彩超提示肝胆脾胰未见明显异常。我对患者说：“慢性乙肝是乙肝病毒持续或者间歇复制诱导的免疫性肝炎，您的病毒量多次检测都是阴性的，这种情况下的转氨酶持续异常估计和乙肝无关。您的白细胞、红细胞、血小板都是减少的，建议做一次骨髓穿刺检查。”
骨髓穿刺的结果很快出来了：（下面内容您可以跳过去，很多专业术语）
2012-10-31
骨穿刺：骨髓细胞学检查：整个涂片上细胞增生活跃，粒红比例0.39:1.粒细胞系统增生活跃，原始细胞增多，约占骨髓有核细胞的5% ，部分粒细胞核质发育不平衡，偶见双核晚幼粒。红细系统增生活跃，一中、晚幼红为主，部分细胞可见巨幼样变，成熟红细胞大小不一，巨核细胞增生，血小板散在可见。网状红细胞可见，并见吞噬现象。提示：MDS不能排除，建议染色体和融合基因检查。
所谓“MDS”是“骨髓增生异常综合征”的简称，是一种血液系统的肿瘤性疾病。
二、柳暗花明，发现新的诊断线索
从骨髓穿刺细胞学检查的结果，该患者的血常规三系减少（白细胞、红细胞、血小板都减少）要考虑是骨髓增生异常综合征，我建议他去上海瑞金医院血液内科看病。
患者面露难色，眼角含泪对我说：“我有四个孩子，都还在读书，大的15岁，最小的才7岁。最近两年我一直生病，丧失劳动能力，都是靠政府救济。已经欠了不少钱，上海我就不去了。我这病，能治就治，不能治就算了！”
我沉默了一会儿，猛然想起一个常见的内分泌疾病，仔细观察这个患者：50岁的年龄，面部浮肿苍老，好像70多岁的老年人。于是问：“您平时怕冷吗？”患者回答我：“我平时穿的衣服是我老婆的两、三倍，比如你们现在穿衬衣，我就穿了棉毛衫、毛背心和夹克衫。”
第二天我建议该患者做了甲状腺功能检查，结果显示是非常严重的甲状腺功能减退，马上开始口服左旋甲状腺素治疗。
患者的病情是肉眼可见的好转，补充左旋甲状腺素后，全身浮肿逐渐消失，肝功能逐渐恢复正常。九个月后（2013年7月）复查，该患者从一个面部浮肿苍老的“老人”变成了精壮的中年汉子，简直是判若两人，甲状腺功能、肝功能、血常规全部恢复正常。
我把相关资料发给了北京协和医院血液内科的李剑教授，他的建议是：复查骨髓，如果骨髓的形态恢复正常，可以考虑是甲状腺功能减退继发的MDS样改变。如果骨髓仍然不正常，或者染色体异常，仍然考虑是两种疾病同时存在。
我建议该患者再做一次骨髓穿刺检查，患者马上摇头说：“我现在能吃能喝能睡，干活一身是劲，我觉得病已经好了，不想再扎骨头了。”
三、乙肝患者转氨酶升高，原因之复杂也许超出您的想象!
不知不觉十年过去了，该患者坚持每天服用左旋甲状腺素,每半年来复查一次，身体一直健康。2020年7月复查，发现他的乙肝两对半从小三阳变成了2+4+5+，乙肝自己康复了。
乙肝患者出现转氨酶升高，除了慢性乙肝发病以外，还要鉴别是否有脂肪性肝炎、酒精性肝炎、药物性肝炎、自身免疫性肝炎、其他病毒性肝炎（比如戊型肝炎）等等，还要排除是否有甲亢、甲减、肌肉损伤、心脏疾病、肾脏疾病等等。大三阳发生HBeAg清除的过程中也可能出现转氨酶升高；服用替诺福韦本身也可能造成转氨酶轻度升高……
乙肝患者转氨酶升高，原因之复杂也许超出您的想象!
江西省上饶市第二人民医院综合门诊部 王春喜