来源：中国医学论坛报今日肿瘤
随着精准医学和放化疗技术的不断进展，恶性肿瘤患者生存期明显延长，抗肿瘤治疗相关的心血管毒性也日益凸显，基于此，一门新兴的交叉性学科——肿瘤心脏病学（Cardio-oncology）应运而生。
肿瘤心脏病学是研究肿瘤患者心血管疾病发生发展风险评估、诊断、治疗及预后随访的学科，对有心血管高危因素的肿瘤患者进行筛查，进而对其早期干预，以期最大限度地保护患者的心功能。不同种类的化疗药物引起心功能不全的发生率不尽相同，因应用化疗药物的种类、剂量、联合治疗方案、患者基线状态等不同，出现心肌毒性的时间、程度不同。
近年来，随着肿瘤治疗的不断推陈出新，衍生出越来越多的临床问题。因此，合理的抗肿瘤治疗前心血管危险因素的评估、治疗中心功能监测及治疗后远期心血管事件的预测，是我们面临的巨大挑战。
重视抗肿瘤治疗前基线心血管疾病风险评估监测
在抗肿瘤治疗前进行基线的心血管疾病风险评估至关重要，拟接受肿瘤治疗的患者，首先应根据基线情况评估心血管危险因素，早期识别可能出现心*毒脏**性的高危患者。
放疗相关心功能不全常见危险因素包括前或上胸部放疗部位、放射剂量累积>30 Gy、年轻患者（<50岁）、高放射分数（>2 Gy/天）、肿瘤在心脏内或毗邻心脏、缺少防护、伴随化疗、同时并存心血管危险因素（如糖尿病、吸烟、肥胖、高血压、高胆固醇）、既往存在心血管疾病。在整个治疗过程中及治疗后，应建立详细的心血管管理计划，尽可能早期发现无症状心脏疾病，进而调整化疗方案，适时加用心脏保护药或者增加随访频率。
通常是由肿瘤科医师对患者进行基线危险因素的评估，将高危患者转诊至心脏科医师进行进一步评估，可根据危险因素个数和严重程度判断是否为高危患者，由心血管医师对患者进行评估检查，必要时可由心脏-肿瘤专家组共同评估病情，建议借鉴国内外一些中心经验，推荐建立肿瘤心脏病单元，以规范抗肿瘤治疗中对心血管疾病进行全程管理。
加强抗肿瘤治疗相关心力衰竭监测的方法
抗肿瘤治疗相关心肌毒性的监测方法包括心电图、心脏影像学（心脏超声心动图、CMR）和生物标志物（脑钠肽、肌钙蛋白）。
① 心电图：心电图可用来检测部分心*毒脏**性的征象，例如静息状态下的心率增快、ST-T改变、传导系统异常、QT间期延长或心律失常。但是心电图的改变不具有特异性、常受很多因素影响。心电图（ECG）的改变有时为一过性的，与慢性心肌病的进展无关。
② 超声心动图：LVEF是评估心功能最常用的参数。目前肿瘤相关性心功能不全定义为：LVEF下降幅度>10%，且低于正常值下限。相对于二维超声，三维超声重复性更高，且测得的LVEF与心脏磁共振测得的LVEF存在较好的相关性，被认为是癌症患者监测心功能和心*毒脏**性的首选技术。应用二维斑点追踪技术，进行超声应变分析，可发现早期心肌损伤。整体纵向应变（GLS）可早期预测LVEF下降，GLS较基线水平下降15%提示早期亚临床左室功能不全。
③ 心脏磁共振成像（CMR）：CMR能在几周到数月内检测出蒽环类药物和曲妥珠单抗导致的心*毒脏**性损伤，包括心肌水肿和可能无症状的左心收缩功能降低，是测量左心室容积、射血分数及左室质量的金标准。此外，CMR能够检测出心肌是否已经发生纤维化，纤维化的程度、范围。
④ 生化标志物：肌钙蛋白升高可诊断心肌损伤。B型-脑钠肽（BNP）、N-末端脑钠肽前体（NT-pro BNP）也是目前公认的心力衰竭患者常用检测指标，血浓度与心衰程度相关，是判断心衰及其严重程度的客观指标。BNP升高可见于成人及儿童人群化疗导致的左室功能不全。
关注抗肿瘤治疗后相关心力衰竭长期监测与随访
抗肿瘤治疗出现心力衰竭的时间差异很大。一些抗肿瘤治疗早期即可出现心肌毒性，因而影响肿瘤进一步治疗；有些抗肿瘤治疗方案仅发生远期并发症。目前建议在化疗/胸部放疗前、中、后密切监测左心功能来确定抗肿瘤治疗相关心*毒脏**性的发生。影像学和（或）生物标志物的精确监测时间和频次取决于肿瘤治疗方案、化疗药物的累积量以及基线时的心血管危险因素。
①对于应用较大剂量蒽环类药物和高危患者，当多柔比星累积剂量达到240 mg/m2时，需尽早行心功能监测。基线状态至少检测1种生物标志物（TnI/TnT或BNP／NT-proBNP），蒽环类药物化疗者建议每个化疗周期监测高敏TnI。患者在接受抗HER2治疗前常先应用蒽环类药物，应监测基线临床情况。在抗HER2期间每3个月及化疗结束时，常规监测心功能。
在曲妥珠单抗作为抗HER2化疗的辅助治疗期间，每3个月行肌钙蛋白和超声心动图斑点追踪，有利于早期发现LVEF下降。开始靶向药物治疗的第2~4周即开始临床随访监测。然后定期重新评估正在应用的药物对心功能的影响。可每6个月复查1次超声心动图直到LVEF稳定。
②对于低风险患者（基线超声心动图正常，无临床危险因素），抗HER2治疗每4个周期或多柔比星剂量达到200 mg/m2时需行超声心动图评估左室功能。
对于基线存在高危因素的患者，应用曲妥珠单抗时，每个化疗周期均应测量肌钙蛋白。基线超声心动图异常者（低LVEF或LVEF处于正常值下限）和高危患者（有蒽环类用药史，陈旧心肌梗死，正在接受治疗的心衰），应当提高随访频率。一旦发现LVEF下降，需在2-3周后复查超声心动图。已完成大剂量蒽环类化疗者（多柔比星或类似物≥300 mg/m2）应接受终身监测随访。
已出现心*毒脏**性损伤（例如左室功能受损）接受心脏药物治疗的患者，在抗肿瘤治疗结束的第1年和第5年监测超声心动图。已应用较高累积剂量的蒽环类药物联合/不联合胸部放疗，都应接受终身的监测、随访；儿童肿瘤幸存者亦应接受终身监测随访。为了便于对比评价病情变化，在整个治疗过程中应采用相同的影像学和（或）生物标志物作为监测指标；不建议更换监测指标。推荐将重复性稳定的影像学检查和化验指标作为监测指标。
抗肿瘤相关心力衰竭的预防和治疗
治疗决策需要平衡抗肿瘤的疗效和潜在的心*毒脏**性。
对于接受高剂量蒽环毒素的患者，联合应用心脏保护剂右雷佐生或持续输注脂质体多柔比星可能是降低心*毒脏**性风险的选择。有关预防性使用ACEI/ARB、β受体阻滞剂来预防化疗引起的心毒性的证据是很有限的。
对于化疗后监测到心功能受损的患者，尤其对存在亚临床指标改变的患者，目前尚无充足的证据表明如何进行积极有效的干预。但已有临床症状和体征提示心功能不全，目前研究血管紧张素转换酶*制剂抑**（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、血管紧张素受体脑啡肽酶*制剂抑**（ARNI）、β受体阻滞剂、右雷佐生、醛固酮受体拮抗剂、他汀等药物对抗肿瘤治疗所致心肌损害有保护作用。
右雷佐生是螯合剂EDTA的类似物，抑制Fe3+-蒽环类螯合物诱导的自由基的产生，进而抑制蒽环类药物的心*毒脏**性。右雷佐生在无铁无酶的情况下，本身就具有清除自由基（超氧阴离子自由基、羟基自由基等）和抗氧化的作用。循证医学显示右雷佐生是唯一可以有效预防蒽环类药物导致心*毒脏**性的药物（1A类证据）。对于出现心功能不全的患者，按照心衰指南推荐ACEI/ARB、ARNI和β受体阻滞剂是治疗心衰的基石*药性**物。醛固酮受体拮抗剂可预防LVEF降低及TnI、NT-proBNP升高。他汀或可预防蒽环化疗相关心肌毒性，这可能与他汀的抗氧化、抗炎作用相关。
在抗肿瘤治疗前进行心血管风险评估是预防心衰的关键，可早期识别可能出现心*毒脏**性的高危患者，以进行早期预防和干预。此外，应加强在抗肿瘤治疗中及治疗后的长期随访和筛查。对于症状性心力衰竭，应按照已确定的心衰指南进行治疗，ACEI/ARB、ARNI和β受体阻滞剂是治疗症状性心力衰竭的基石药物。
如果能早期发现化疗相关心肌毒性并尽早治疗，心功能可能完全恢复。否则，心功能可能进行性下降，进展至难治性心衰。
目前，随着抗肿瘤治疗新药的推陈出新，抗肿瘤治疗相关心力衰竭的预防与治疗还需要多学科的综合评估和进一步深入研究。