作者：彭慧 任东林
文章来源：中国胃肠外科杂志，2016，19（12）
直肠阴道瘘是直肠前壁和阴道后壁之间由上皮组织形成的异常通道。患者常常主诉气体、脓液、粪便从阴道内排出，或者不明原因的会阴部疼痛和阴道内出现刺鼻的恶臭味。局部的炎性反应刺激引发全身的症状和*生活性**障碍，给患者带来了难以忍受的痛苦。
引起直肠阴道瘘的病因繁多，产道损伤是最常见病因，肛周感染性疾病、手术和非手术的创伤也能导致直肠阴道瘘。明确病因并针对病因进行特殊的检查非常重要，很大程度上影响临床治疗策略。直肠阴道瘘极少能够自行愈合，绝大多数需要手术修补。
目前，治疗直肠阴道瘘的手术入路和手术方式繁多，但缺乏基于高级别证据的临床治疗指南，手术方式的选择往往取决于主刀医生的习惯和经验。文献报道的手术成功率差别较大，介于29%到100%。并且判断成功的标准多是以瘘管是否闭合来进行评定，而对于往往同时存在的肛门*禁失**情况却很少关注。虽然相关文献提供了大量的临床经验，但多数研究是单中心、回顾性研究，缺乏对于直肠阴道瘘的标准化评估和随机对照研究。
本文通过复习相关文献和结合自身临床实践，针对目前直肠阴道瘘诊疗过程中的一些关键问题进行评述，探寻提高该疾病治疗效果的方法。
一、如何对直肠阴道瘘进行全面的术前评估
全面的术前评估对于选择合理的治疗方式至关重要，是保证直肠阴道瘘治疗获得良好效果的前提。这主要包括针对病因学的评估和瘘及周围组织解剖学的评估。
1.针对病因学的评估：
引起直肠阴道瘘的病因多种多样，主要分为先天性和后天性两种。先天性相对少见，往往合并直肠肛门的畸形，治疗难度大，临床上以后天性占绝大多数。不同病因引起的直肠阴道瘘存在各自的特点，需要我们根据病因进行特殊的检查。
产道损伤是引起直肠阴道瘘最常见的原因，Ⅲ~Ⅳ度会阴裂伤和不正确的会阴侧切术是最主要的两个危险因素，因此产伤导致的直肠阴道瘘常常合并肛门括约肌的损伤。Yee等在一项回顾性研究中发现，产伤所致直肠阴道瘘患者的前壁括约肌损伤的概率为100%。
然而，绝大多数结直肠外科医生的关注点在于瘘管位置和瘘口大小，却很少考虑术前患者存在肛门*禁失**的情况。笔者所在科室对直肠阴道瘘的患者常规进行Wexner大便*禁失**评分，发现产伤所致直肠阴道瘘患者的大便*禁失**评分为9.5分，明显高于其他病因所致的直肠阴道瘘患者。
炎性肠病（尤其是克罗恩病）也是引起直肠阴道瘘的常见病因，St.Mark医院一项历时30年的研究发现，患有克罗恩病的女性有1/10发展为直肠阴道瘘。炎性肠病是否处于活动期以及是否合并直肠炎是影响手术成败的关键因素。因此，对已知或者可疑的炎性肠病患者，建议行术前全结肠镜检查，从而使外科医师可以对患者的肠道功能进行充分评估。
肛门直肠和妇科恶性肿瘤的手术及放射性治疗同样可以引起直肠阴道瘘，对于这类患者术前必须首先明确是否有肿瘤复发的迹象，否则手术修补便毫无意义。需要通过多处组织活检、血液学和影像学检查来进行全面的评估。
2.针对瘘及周围组织解剖学的评估：
直肠阴道瘘的解剖学评估对选择合理的手术方式和手术路径至关重要。一个全面的解剖学评估应该包括以下重要信息：
（1）瘘口距肛缘和阴道口的距离；
（2）瘘管的数目；
（3）瘘口的直径大小；
（4）是否合并直肠阴道隔和会阴体的活动性炎性反应或脓肿；
（5）直肠的顺应性及临近直肠黏膜的健康情况；
（6）肛周结构的完整性和肛门括约肌的功能。体格检查可初步评估会阴体的厚度及有无瘢痕，阴道直肠双合诊可触摸窦道、凹陷、周围组织的顺应性以及估计肛门括约肌张力。
相对于体格检查，影像学检查更有助于发现隐蔽的瘘并明确周围组织的情况。2004年，Dwarkasing等在一项回顾性研究中发现，MRI检查出直肠侧瘘口和阴道侧瘘口的概率分别是100%和95%。据文献报道，腔内超声相对于MRI来说，在检测括约肌功能障碍方面效果相同，但在评估局部炎性反应和脓肿方面不如MRI精确。
我院一项回顾性研究分析了27例直肠阴道瘘患者的手术资料和MRI资料，MRI判断直肠侧瘘口的准确性为95%，判断瘘管的准确性为100%，瘘口距肛缘的距离与手术及肠镜结果差异无统计学意义；此外，MRI检查还发现了4例患者合并直肠阴道隔脓肿，2例患者合并肛门外括约肌和会阴深横肌的缺损。因此，术前肛管MRI的检查对于我们实现直肠阴道瘘的标准化评估非常重要，这必将影响随后的手术治疗方案。
（未完待续）
参考文献【略】